RAMÍREZ/ISAPRE NUEVA MAS VIDA

Hechos

VISTOS: Compareció en este proceso Rol Protección N° 125.459-2022, JOSE MIGUEL RAMIREZ BAÑADOS, chileno, divorciado, Jubilado, Cédula Nacional de Identidad N° 8.826.686-2, domiciliado en avenida Andalué 1480 departamento 105, comuna de San Pedro De La Paz, Región del Biobío; y recurre de protección en contra de Isapre NUEVA MASVIDA S. A., representada legalmente por don Hernán Pérez Carvallo, ambos domiciliados en Miraflores N° 383 Piso 15 Oficina 1502, comuna de Santiago. Funda el recurso en que no se le ha otorgado cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), en relación a copagos en procedimiento de implantación de estimuladores intra craneanos, sin haber considerado los códigos del ARANCEL-2022-NUEVA-MASVIDA-VF y el Arancel de Prestaciones de Salud Año 2022 de Fonasa. Como código 11 03 045¬12, respecto a la cobertura del Estimulador Cerebral profunda (DBS). Expone, en síntesis, que mantiene contrato de salud vigente desde el 01 de julio de 2007. El año 2013 fue diagnosticado con la enfermedad de Parkinson, evolucionando la enfermedad con complicaciones motoras, fluctuaciones y disquinesias severas, por lo que se pensionó por invalidez con un 89% de menoscabo laboral según dictamen N° 010.780/2018 de la Comisión Médica Regional de Concepción, lo que a sus 51 años no le permite tener una condición de vida funcional. El médico neurólogo Andrés de la Cerda Santa María lo ha evaluado como candidato a cirugía de implantación de estimuladores intracraneanos, con cirugías en dos etapas, el 12 y el 29 de septiembre de 2022. Por lo anterior, activó en la Isapre la derivación a la red cerrada de atención para enfermedades catastróficas (CAEC) el 11 de agosto 2022, y se le informó un deducible de copago de 107.7 UF., con prestador Clínica Dávila. Luego de las intervenciones, la clínica citada entregó a la Isapre dos cuentas por las cirugías efectuadas, el 12 de septiembre por un monto de $ 24.313.308 y la segunda el 29 de septiembre por un monto de $ 34.96

Fundamentos

CONSIDERANDO: 1°) Que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye una acción constitucional de urgencia, de naturaleza autónoma, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes que en esa misma disposición se refieren, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe ese ejercicio. Por consiguiente, resulta requisito indispensable de la acción de que se trata, la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, contrario a la ley, según el concepto contenido en el artículo 1° del Código Civil, o arbitrario, es decir, producto del mero capricho o voluntad infundada de quien incurre en él, y que provoque algunas de las situaciones o efectos ya señalados, afectando a una o más de las garantías constitucionales preexistentes que se encuentran protegidas 2°) Que la acción constitucional de que se trata, dice relación con el actuar que se reprocha a la recurrida, en orden a no otorgar cobertura CAEC al dispositivo o prótesis estimulador cerebral profundo (DBS) y a los gastos propios de su implantación, lo que, según el recurrente, ha generado el cobro de un copago que vulnera sus derechos constitucionales, menoscabando las garantías constitucionales contenidas en los N° 1, N° 2, N° 9 y N° 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, según explicita en su libelo. Por todo lo anterior, solicita la adopción de las medidas necesarias para restablecer el imperio del derecho, a fin que se proceda conforme lo pide en su recurso. 3°) Que al informar, el recurrido expone se trata de un recurso improcedente, al tratarse de una materia que expresamente se encuentra entregada al conocimiento de la SUSESO, quien en este caso actúa como juez árbitro, al conocer esta clase de disputas, que dicen relación con planes de salud, coberturas y su aplicación. Además, alega no ha existido acto u omisión ilegal o arbitrario, que haya privado, perturbado o amenazado en momento alguno aquellas garantías constitucionales reconocidas por la Carta Fundamental por cuanto, en su concepto, sus actuaciones fueron realizadas según las normas pertinentes, tratándose de una situación en que el dispositivo llamado “DBS”, cuyo implante intracraneal solicitaba el recurrente, no tiene cobertura CAEC y no accede a la cobertura de su plan complementario de salud, pues el dispositivo en cuestión no tiene código Isapre ni Código Fonasa, sin que sea obligación para las Instituciones Privadas de Salud homologar prestaciones como la presente. 4°) Que en lo que se refiere a la primera alegación, de improcedencia del recurso, si bien es efectivo que existe un procedimiento especial y determinado, establecido ante un órgano administrativo y judicial especial de la Superintendencia de Salud, conforme las normas del DFL N° 1, de Salud, del año 2005, el cual se enc

Fallo

por tanto, se le ha informado reiteradamente al actor que el aparato intracraneal no accede a cobertura CAEC. Añade que la CAEC es un beneficio adicional al plan de salud contratado por un afiliado, dispuesto y regulado por la Circular IF/N°7 de la Superintendencia de Salud del año 2005, para otorgar cobertura a enfermedades de alto costo, en el ámbito de prestaciones hospitalarias y las de carácter ambulatorio, que excepcionalmente tienen cobertura. Este beneficio implica el pago por parte del afiliado de un deducible anual, cuyo monto y condiciones está expresamente regulado. Para su otorgamiento, la Isapre pone a disposición de los afiliados un sistema conformado por una RED cerrada de atención y la designación del prestador dependerá del tipo de patología y los requerimientos que presente el afiliado o sus beneficiarios. En este caso, el aparato o dispositivo denominado estimulador DBS cuya cobertura CAEC pide el recurrente, constituye una prestación no codificada en el arancel Nueva Masvida, así como tampoco en el arancel FONASA, siendo improcedente acceder a su cobertura. Finalmente, concluye que no es obligación de las Instituciones Privadas de Salud homologar, según arancel FONASA, aquellas prestaciones que no cuenten con un código propio de la Isapre, lo que desprende de lo prescrito por el artículo 189 del D.F.L N° 1, de 1985. Por todo lo anterior, al no haber cometido acto u omisión arbitraria o ilegal, y al no existir derechos constitucionales comprometidos, pi

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C.A. de Concepción Concepción, veinte de marzo de dos mil veintitrés. VISTOS: Compareció en este proceso Rol Protección N° 125.459-2022, JOSE MIGUEL RAMIREZ BAÑADOS, chileno, divorciado, Jubilado, Cédula Nacional de Identidad N° 8.826.686-2, domiciliado en avenida Andalué 1480 departamento 105, comuna de San Pedro De La Paz, Región del Biobío; y recurre de protección en contra de Isapre NUEVA MAS