LIZAMA / ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.

Hechos

VISTO: A folio 1 comparece Erwin Moller Rubio, abogado, quien deduce recurso de protección en nombre de Patricio Fernando Lizama Valdivia, con domicilio en Valparaíso, en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., representada por su Gerente General don Felipe Galleguillos Serey, ambos domiciliados en la comuna de Las Condes, Región Metropolitana, por haberle puesto término al contrato del plan de salud colectivo o grupal al cual está adherido el actor, cuestión que ha hecho de forma ilegal y arbitraria, sin cumplir con las exigencias normativas legales y reglamentarias para ello, y vulnerando las garantías constitucionales establecidas en los numerales 2, 9 y 24 del artículo 19 de la Constitución Política. Señala que se le informó por carta de fecha 28 de octubre de 2022, lo que tendría efecto desde el 1 de enero del presente año, que la Isapre pretende dejar sin efecto unilateralmente su plan de salud actual AC HOCKEY 6016, de valor UF 6,22 que forma parte de un convenio de salud colectivo suscrito entre la recurrida y el Servicio Agrícola y Ganadero, para ser reemplazo por un nuevo plan de salud. Dicha carta invoca como motivo de tal término el aumento en la siniestralidad del plan, lo que a su vez se origina en el alza en el precio de la mayoría de las prestaciones ambulatorias y hospitalarias, toda vez que el máximo de siniestralidad pactado para su plan colectivo era de un 80% pero hoy está en un 126%. Luego refiere que con ello, la Isapre recurrida atentó gravemente los derechos fundamentales del recurrente, consagrados en los N° 2, 9 inciso final y 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República. En dicha carta se le propuso incorporarse a alguno de los planes al 7% más GES integrantes del convenio de salud colectivo actualmente vigente con su empleador; a un plan business vigente que más se asemeje a su plan de salud colectivo, que cuentan con precio preferente para los trabajadores del SAG, o bien, el plan de salud individual que más se

Fundamentos

considerando: Primero: Que, a fin de resolver la controversia, se tiene presente que, que la recurrente reprocha que la Isapre Colmena Golden Cross S.A. procedió a modificar unilateralmente las condiciones de su plan grupal, concluyendo el mismo y disponiendo en su favor un nuevo plan individual, conforme consta en la carta del mes de octubre de 2022, remitida por la recurrida, omitiendo, a su parecer, la exigencia de razonabilidad, exigida por la normas que regulan los contratos de salud grupales, contenidas en el artículo 200 del DFL N° 1 del 2006 del MINSAL, en cuanto su contenido y características, y la Circular IF N° 94 de la Superintendencia de Salud, de 23 de abril de 2009. Segundo: Que, para resolver el asunto debatido, debe considerarse, en primer término lo dispuesto en los artículos 200, incisos primero y segundo y 197, ambos del DFL N° 1, en cuanto las modificaciones a los contratos grupales, debe estarse a lo dispuesto en el apartado 3.2 del Compendio de Instrumentos Contractuales bajo el título “Procedimientos para ofrecer un nuevo plan de salud individual”, prescribe que: “Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las modificaciones contractuales del mismo, la Isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud”. Tercero: Que, en este orden de ideas, ha de entenderse que la facultad de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables. Para cumplir con esta exigencia, la recurrida ha expresado en la carta de ajuste una serie de datos mediante los cuales pretende justificar su decisión. Cuarto: Que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. Quinto: Que,

Fallo

por lo expuesto, la facultad de la Isapre de modificar o poner término a Planes Grupales, requiere, “con el propósito de procurar alcanzar la condición de mantención de que se trata, debe entenderse determinada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable tanto del número de afiliados al plan como del valor económico de los factores que componen el cálculo del costo técnico, en razón de una alteración sustancial de aquellos”. (CS ROL Nº 50.455-2020) Sexto: Que, sin embargo, la recurrida se limita a sostener que, en la especie, ha existido una significativa alza en la siniestralidad del convenio colectivo, por aumento del nivel de gastos en los planes de salud que lo conforman, explicando que superan los parámetros previamente establecidos, del 80%, siendo actualmente el del convenio colectivo de un 126%. Séptimo: Que, de este modo, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen el cese del plan grupal al que se acogió el recurrente, no habiéndose acreditado por la Isapre el cumplimiento de la normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 del Compendio referido antes transcrito, toda vez que no probó el cese de las condiciones de vigencia a efectos de modificar el contrato respectivo. Octavo: Que, por otro lado, el procedimiento de terminación de un contrato de salud conforme a la Circular previamente referida, contempla dos etapas, ambas precedidas de una condición objetiva, consistente en el hecho de haber cesado todas o algun

Texto Completo (Preview)

Foja: 0 Cero C.A. de Valparaíso Valparaíso, diecisiete de febrero de dos mil veintitrés. VISTO: A folio 1 comparece Erwin Moller Rubio, abogado, quien deduce recurso de protección en nombre de Patricio Fernando Lizama Valdivia, con domicilio en Valparaíso, en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., representada por su Gerente General don Felipe Galleguillos Serey, ambos domiciliados en la com