DE SANTIAGO/CLINICA LOS COIHUES S.P.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece el abogado Cristián Alejandro Zenteno interponiendo acción de protección en representación de Iván Alejandro De Santiago Masnata en contra de la Isapre Banmédica y de la Clínica Los Coihues, por el acto ilegal y arbitrario consistente en decidir y resolver, sin que exista una fundamentación ni una razón suficiente de origen científico y/o médico, el traslado del recurrente, que padece las secuelas de un accidente cerebro vascular hemorrágico, a un recinto sin la infraestructura, ni el personal especializado que éste necesita. El recurrente indica que dicho traslado significaría, en definitiva, la postración absoluta del paciente y su deterioro físico progresivo, probablemente, hasta su fallecimiento. Por todo lo anterior, estima vulneradas con dicha decisión, las garantías reconocidas en los numerales 1°, 2° y 24° del artículo 19 de la Constitución Política de la República. Para fundar su recurso sostiene que el recurrente, de actuales 80 años de edad, se encuentra afiliado a Isapre Banmédica hace más de 20 años. Que con fecha 13 de marzo de 2019 sufrió un accidente cerebro vascular que lo deja inicialmente en coma, para ir evolucionando de manera paulatina. Asimismo, señala que moviliza espontáneamente hemicuerpo derecho y padece plejía hemicuerpo izquierdo. Actualmente se encuentra con traqueostomía y gastrostomía, bajo una condición secuelar permanente e irrecuperable. Indica que el paciente estuvo hospitalizado en la UTI y UCI Neurológica de Clínica Dávila, y por indicaciones de su médico tratante, Jorge Villacura, el 3 de mayo de 2019 ingresa a Clínica Los Coihues, especializada en neurorrehabilitación. Con el plan de rehabilitación de Clínica Los Coihues el paciente logró obtener mejoría en conexión con el medio, la que, aun siendo menor, aumentó su bienestar en cognición y comunicación. En septiembre de 2019 pasa a plan de paciente crónico dada su condición secuelar permanente e irrecuperable, fecha desde

Fundamentos

considerando que el paciente se encuentra en una condición secuelar, sin posibilidades de mejoría funcional, puede ser trasladado a otro centro, pues se debe mantener institucionalizado, sin que por ello presente desmedro en su condición clínica, siempre y cuando, la institución que lo reciba se encuentre en condiciones de manejar los requerimientos mencionados. Cuarto: Que, el llamado recurso de protección se define como una acción cautelar de ciertos derechos fundamentales frente a los menoscabos que puedan experimentar como consecuencia de acciones u omisiones ilegales o arbitrarias de la autoridad o de particulares. Son presupuestos de esta acción cautelar: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como consecuencia de la acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que dicho derecho esté señalado como objeto de tutela en forma taxativa en el artículo 20 de la Constitución Política de la República. Quinto: Que con los elementos de convicción acompañados es posible tener por establecidos los siguientes hechos: a. Que el recurrente fue hospitalizado en la Clínica Los Coihues, autorizándose un período de 180 días la cobertura CAEC para su hospitalización en la Clínica. b. Que en junio de 2020, se aceptó por un período de 160 días la Cobertura CAEC a la hospitalización del paciente en Clínica Los Coihues, esto es, hasta el 1 de julio de 2020. c. Que posteriormente en julio de 2020 se autorizó una prórroga de 60 días en la misma institución, con cargo a la cobertura CAEC. d. Que luego el 28 de octubre de 2020, se autorizó una prórroga por 99 días en prestador Clínica Los Coihues, con cargo a la cobertura CAEC. e. Luego el 15 de febrero de 2021, se autorizó otra prórroga por 99 días en el mismo prestador, con cargo a la señalada cobertura. f. El 22 de abril de 2021, se autorizó un nuevo período por 30 días, en la referida Clínica, con cargo a la misma cobertura CAEC. g. Con fecha 14 de junio de 2021, se aprobó la prórroga por un período de 90 días en el mismo prestador con cargo a la cobertura CAEC. h. Con fecha 21 de febrero de 2021 informando al mismo correo que se han comunicado todas las anteriores comunicaciones, se informó que la Isapre designó como prestador de la Red CAEC para las prestaciones recibidas por el afiliado recurrente, el Hotel Clínico Los Jazmines y para prestaciones de carácter agudo, el prestador CAEC, es Clínica Dávila. i. También se informó, que a contar del 1 de marzo las atenciones que reciba en el prestador, Clínica Los Coihues, sólo tendrán la cobertura la cobertura establecida en el plan de salud modalidad libre elección, toda vez que éste, ya no es el prestador CAEC. j. Que la Isapre ante el reclamo del recurrente, se dispuso como centro alternativo, la Clínica San Andrés, la que también es con cobertura CAEC. Sexto: Que la cobertura CAEC es un beneficio adicional, que la Isapre ofrece a sus afiliados, sin costo adicional al Plan de Salud, y las n

Fallo

por tanto, de un beneficio de auto derivación por parte del afiliado. Indica que si éste último opta por un prestador ajeno a la Red CAEC (como ha ocurrido en la especie), podrá recibir la atención médica requerida y la cobertura correspondiente a su Plan Complementario de Salud, pero no la cobertura CAEC. Menciona que, en la especie, el recurrente intenta hacer parecer que su representada no estaría otorgando ningún tipo de cobertura a las prestaciones recibidas por el señor De Santiago, sin embargo, lo cierto es que su representada otorga las coberturas que han pactado las partes conforme a la convención suscrita por ellas mismas y que dio origen al plan de salud. Así las cosas, la Isapre recurrida señala que en los requisitos para el acceso a la cobertura CAEC, en primer lugar está, que el paciente haya solicitado dicha cobertura; en segundo lugar, que la Isapre haya aceptado dicha solicitud y haya designado un prestador de la RED Cerrada de atención (tal como lo establece la circular IF/N° 7 de 2005 de la Superintendencia de Salud); en tercer lugar, que el paciente haya aceptado tal derivación y finalmente, que el paciente haya ingresado al establecimiento de la RED CAEC, que sea designado por la Isapre, bajo las condiciones que se hayan establecidos en tal derivación. Por todo lo anterior, indica que Isapre Banmédica no se encuentra obligada, en ningún caso, a dar la Cobertura CAEC a la hospitalización del señor De Santiago en dependencias de la Clínica Los Coihues, t

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C.A. de Santiago Santiago, dieciocho de enero de dos mil veintitrés. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece el abogado Cristián Alejandro Zenteno interponiendo acción de protección en representación de Iván Alejandro De Santiago Masnata en contra de la Isapre Banmédica y de la Clínica Los Coihues, por el acto ilegal y arbitrario consistente en decidir y resolver, sin que exista una fu