ISAPRE CRUZ BLANCA S.A./SUPERINTENDENCIA DE SALUD (LTE)

Hechos

Visto y teniendo presente: Primero: Que con fecha 21 de julio pasado, compareció la Isapre Cruz Blanca S.A. quien en conformidad a lo prescrito por el artículo 113 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, en adelante “DFL 1/2005”, dedujo recurso de reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/Nº 801, dictada por el Superintendente de Salud que rechazó su recurso jerárquico, manteniendo, en definitiva, la Circular impugnada por su parte, la que estima ilegal. Solicita se acoja su recurso, y en definitiva, ordenar su anulación, dejando sin efecto la Circular IF/N° 390. En cuanto a los hechos explica que la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud con fecha 31 de agosto de 2021, dictó la Circular IF/N° 390 mediante la cual se “INSTRUYE SOBRE LA COBERTURA PARA LAS PRESTACIONES QUE INDICA, OTORGADAS A MENORES DE 6 AÑOS.”. Esta Circular declara como objetivo: “Aclarar y precisar para el Sistema Privado de Salud Previsional el alcance de la eliminación de los límites financieros a la cobertura que deben otorgar las Isapres a sus beneficiarios menores de 6 años respecto de las prestaciones de kinesiología, fonoaudiología, terapia ocupacional, psiquiatría y psicología, detalladas en las Normas Técnicas del Arancel de Fonasa en Modalidad Libre Elección.” En contra de esta circular, la Isapre dedujo recurso de reposición para ante el señor Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, con recurso jerárquico, en subsidio, para ante el Superintendente de Salud, a fin de que se dejara sin efecto la misma. Luego, mediante Resolución Exenta IF/Nº57 de fecha 28 de enero de 2022 de la Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud se rechazó el recurso de reposición. Por su parte, el señor Superintendente de Salud, don Víctor Torres Jeldes, resolvió el recurso jerárquico rechazándolo mediante la Resolución impugnada por esta vía. En lo pertinente, la norma impugnada dispone que: “Las isapres deberán otorgar la cobertura del plan de salud sin t

Fundamentos

fundamentos de la Superintendencia de Salud no son efectivos, la norma así impuesta es ilegal por falta de razonabilidad, puesto que no explicita el motivo por el cual pretende obligar a la Isapre a establecer valores superiores por sobre el mínimo legalmente dispuesto, para las prestaciones objeto de la Circular. Detalla que el artículo 190 del DFL N° 1 citado por la reclamada, contiene dos normas, o “pisos mínimos” referidos a los limites respecto de las prestaciones que otorgan las Isapres. La primera es aquella que dispone que “No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente”. La segunda corresponde a la citada por la reclamada (las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección). De modo que la bonificación que otorgan las isapres no resulta ser inferior a la cobertura financiera que asegura el Fondo Nacional de Salud, en la modalidad libre elección, pues la cobertura de las Isapres, aunque operen los topes, es siempre, como mínimo, equivalente a dicha cobertura financiera otorgada por FONASA En efecto, la norma Técnico Administrativa del FONASA disponía que el límite de financiamiento de este grupo de riesgo operaba: a) únicamente en el tratamiento de patologías agudas, o crónicas con carácter de curativas o de rehabilitación, y b) disponiendo límites de sesiones o un número de prestaciones según se trate de Kinesiología o de Terapia Ocupacional. Luego, si la patología no era aguda o crónica, la prestación quedaba excluida de cobertura; y si la patología era aguda o crónica, el límite estaba determinado por el número de atenciones. Luego, las prestaciones posteriores carecían de cobertura por parte del FONASA. La situación anterior, no sucede en caso alguno en los planes de salud de la Isapres, pues los límites financieros nunca pueden estar expresados por número de atenciones, sino que en montos de UF, en pesos o número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el Arancel de la isapre, caso en el cual opera automáticamente la cobertura mínima legal. Es decir, a diferencia del beneficiario del FONASA, un beneficiario de la Isapre nunca deja de tener cobertura. Ninguna modificación a las normas Técnico Administrativas del Arancel Fonasa, puede modificar los contratos de la Isapre, pues tales normas Técnico Administrativas nunca se aplicaron a los contratos de las Isapres; y los “límites anuales tan exiguos” que visualiza el señor Superintendente son siempre coberturas que no descienden del doble piso mínimo, legalmente dispuesto, para la prestación o prestaciones de que se trate, en un porcentaje no inferior al 25% de la cobertura definida para esa misma prestación o prestaciones en el plan general correspondiente o con la cobertura financiera qu

Fallo

Por tanto, no se trata de una instrucción carente de razonabilidad o motivación, como afirma la recurrente, sino que estamos en presencia de una normativa espejo que, habiéndose aplicado al Fonasa, debe ser considerada por las Aseguradoras para no vulnerar la limitación establecida en el inciso primero del artículo 190 del DFL N°1/2005 de Salud, cuya sanción legal es que: ”las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas.”, razón por la cual, en este caso, y tal como se precisó por la Circular IF/N°390, se eliminaron los montos máximos de bonificación anual, respecto de las prestaciones y beneficiarios mencionados en la Resolución Exenta N°589, de 9 agosto de 2021, ya que la propia ley establece que tales cláusulas deben tenerse por no escritas, tal como se instruyó, sin que se vulnere principio de legalidad alguno, ni que esa entidad se hubiere arrogado atribuciones legislativas, como injustificadamente afirma Isapre Cruz Blanca S.A.. En consecuencia, requiere desestimar la reclamación formalizada, con costas. Tercero: Que, los actos administrativos están revestidos de la presunción de legalidad, de acuerdo a lo prescrito por el artículo 3º de la Ley Nº 19.880, que establece las bases de los procedimientos administrativos que rigen los actos de los órganos del Estado, presunción de carácter legal que puede ser desvirtuada, siendo de carga de la reclamante acreditar la ilegalidad invocada. En este sentido, el control que en esta sede se puede realizar, sól

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C.A. de Santiago. Santiago, trece de enero de dos mil veintitrés. Visto y teniendo presente: Primero: Que con fecha 21 de julio pasado, compareció la Isapre Cruz Blanca S.A. quien en conformidad a lo prescrito por el artículo 113 del DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, en adelante “DFL 1/2005”, dedujo recurso de reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/Nº 801, dictada por el Superi