LISPERGUER/SUPERINTENDENCIA DE SALUD (LTE)

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece PEDRO LISPERGUER MUÑOZ, ingeniero metalúrgico, domiciliado en Ibieta N°561, depto 101-B, de la ciudad de Rancagua, e interpone recurso de reclamación del artículo 113 del DFL N° 1, del año 2005, del Ministerio de Salud, en contra de la Res. Exenta IF/N° 330, de 4 de mayo de 2022, de la Superintendencia de Salud, que rechazó su recurso de reposición deducido en contra de la Res. Exenta IF/N° 32.760, de 29 de octubre de 2021, pidiendo que ambas sean dejadas sin efecto. Explica que la Res. Exenta IF/N°330, de 4 de mayo de 2022, concluye que “… las prestaciones otorgadas a la beneficiaria del contrato de salud, para el tratamiento de quimioterapia del tumor maligno del cuello del útero, del periodo febrero de 2018 a diciembre de 2019, se enmarcan dentro del ítem prestaciones “ambulatorias”, por tanto, la cobertura a aplicar por parte de la Isapre ISALUD Ltda. con oferta preferente en el Hospital Clínico FUSAT, es del 80% de cobertura sin tope”. Refiere que el 2 de julio de 2021, interpuso ante la Superintendencia de Salud Reclamo N°4045774 en contra de ISAPRE ISALUD LTDA., solicitando el reintegro de todos los excesos cobrados entre febrero de 2018 y diciembre de 2019, por concepto de los tratamientos de su hija, ya que la aseguradora habría estado bonificando el 80% del medicamento y no el 100% sin tope. Funda su pretensión en el contenido del contrato, ya que indicaría que la cobertura hospitalaria de medicamentos tiene una bonificación del 100% sin tope; por tanto, la Isapre le adeudaría este 20% no reembolsado. La Superintendencia del ramo mediante Res. Exenta IF/ Nº 32760, de 29 de octubre de 2021, rechazó su reclamo, argumentado que su plan de salud establecía una cobertura del 80% sin tope para los medicamentos ambulatorios y, asimismo, declaró su incompetencia legal para interpretar un fallo dictado por los Tribunales Superiores de Justicia, ni verificar su cumplimiento, pormenorizando que en dicha resolució

Fundamentos

fundamentos encuentran consonancia con aquellos esgrimidos por la recurrida en torno al fondo de la cuestión, se tendrá presente que, resulta un hecho inconcuso el que la presente acción constitucional se dirige en contra de una decisión de carácter jurisdiccional, emanada de un tribunal arbitral constituido a propósito del conflicto jurídico planteado entre el actor y la Isapre ISALUD, el cual ha sido sometido a conocimiento de dicha instancia por iniciativa del primero, de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 117 y siguientes del Decreto con Fuerza de Ley N° 1 del año 2005, a partir de lo cual el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, actuando en calidad de árbitro arbitrador, se encuentra dotado de la potestad para resolver las controversias que surjan entre las instituciones de salud previsional y sus cotizantes o beneficiarios, contemplándose, además, un procedimiento con medios de impugnación precisos y reglamentados. Octavo: Que, a mayor, abundamiento, la aplicación del procedimiento que contempla el artículo 113 del DFL N° 1 dice relación con procesos de fiscalización a las instituciones de salud previsional o a los prestadores de salud, que terminan en sanciones, y respecto de las instrucciones que la Superintendencia de Salud les imparta a las primeras, motivo por el cual el reclamante de autos carece de legitimación activa para intentarlo. Por lo que la improcedencia alegada por la Superintendencia de Salud deberá ser acogida como se dirá en lo resolutivo. En cuanto al fondo: Noveno: Que, el hecho que se estima arbitrario e ilegal consiste en que la Isapre ISALUD, entre febrero de 2018 y diciembre de 2019, sólo ha bonificado al reclamante el 80% de las prestaciones otorgadas a su hija que padece de cáncer cérvico uterino y no el 100% sin tope, que según el contrato de salud corresponde aplicar cuando se trata de atenciones hospitalarias. Décimo: Que, conforme a lo razonado y a la documental acompañada a estos antecedentes, aparece que por Res. Exenta IF/N° 330, de 4 de mayo de 2022, y la Res. Exenta IF/N° 32.760, de 29 de octubre de 2021, la Superintendencia de Salud resolvió el reclamo del hoy recurrente, correspondiente al reclamo 40455774, que forma parte del procedimiento arbitral iniciado por el propio recurrente, con fecha 2 de julio de 2021, cuya decisión final no comparte, pretendiendo, mediante esta vía de cautela urgente de derechos indubitados y preexistentes, impugnar lo resuelto por el órgano competente dentro del ámbito de sus atribuciones, todo lo cual, no resulta procedente, pues, la acción de protección no es un recurso de carácter jerárquico a través del cual esta Corte pueda conocer el fondo del asunto debatido y, con ello, obtener la modificación de lo resuelto en su oportunidad. Undécimo: Que, por lo demás, la controversia planteada ya fue legalmente zanjada por medio de un procedimiento que dio lugar a un pronunciamiento válido y especialmente reglado en la normativa precitada, de lo cual

Fallo

por tanto, la cobertura a aplicar por parte de la Isapre ISALUD Ltda. con oferta preferente en el Hospital Clínico FUSAT, es del 80% de cobertura sin tope”. Refiere que el 2 de julio de 2021, interpuso ante la Superintendencia de Salud Reclamo N°4045774 en contra de ISAPRE ISALUD LTDA., solicitando el reintegro de todos los excesos cobrados entre febrero de 2018 y diciembre de 2019, por concepto de los tratamientos de su hija, ya que la aseguradora habría estado bonificando el 80% del medicamento y no el 100% sin tope. Funda su pretensión en el contenido del contrato, ya que indicaría que la cobertura hospitalaria de medicamentos tiene una bonificación del 100% sin tope; por tanto, la Isapre le adeudaría este 20% no reembolsado. La Superintendencia del ramo mediante Res. Exenta IF/ Nº 32760, de 29 de octubre de 2021, rechazó su reclamo, argumentado que su plan de salud establecía una cobertura del 80% sin tope para los medicamentos ambulatorios y, asimismo, declaró su incompetencia legal para interpretar un fallo dictado por los Tribunales Superiores de Justicia, ni verificar su cumplimiento, pormenorizando que en dicha resolución jurisdiccional se indicaba que el allanamiento de la Isapre comprendía bonificar en un 100% las prestaciones a las que fue sometida esta beneficiaria, los días 20 de diciembre de 2019 y 14 de enero de 2020 y aquellas que le fueran otorgadas en lo sucesivo. Enseguida, interpuso recurso de reposición en contra de la resolución recién descrita, indic

Texto Completo (Preview)

Santiago, veintitrés de diciembre de dos mil veintidós. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece PEDRO LISPERGUER MUÑOZ, ingeniero metalúrgico, domiciliado en Ibieta N°561, depto 101-B, de la ciudad de Rancagua, e interpone recurso de reclamación del artículo 113 del DFL N° 1, del año 2005, del Ministerio de Salud, en contra de la Res. Exenta IF/N° 330, de 4 de mayo de 2022, de la Supe