ISAPRE CRUZ BLANCA S.A./SUPERINTENDENCIA DE SALUD (LTE)

Hechos

Vistos y teniendo presente: 1°) Que con fecha 10 de junio del año en curso, compareció la Isapre Cruz Blanca S.A., quien en virtud de lo dispuesto en el artículo 113 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud, dedujo recurso de reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/Nº 671, de 23 de mayo de 2022, dictada por el Superintendente de Salud, que rechazó su recurso deducido y en definitiva mantuvo la multa de UF 900, por infracción a la normativa sectorial. Solicita se acoja su reclamo y se anule la resolución recurrida. Expone que la Superintendencia de Salud fiscalizó a la Isapre los meses de agosto y septiembre de 2020, con el objeto de verificar que la información contenida en el Vademécum GES informado por la Isapre, se ajustara a los medicamentos e insumos garantizados en el Listado de Prestaciones Específico (LEP), que forma parte del Decreto Supremo N° 22, de 2019, de los Ministerios de Salud y de Hacienda, que aprueba las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud, tras lo cual dictó el Ord. IF/N° 18917, de 5 de noviembre de 2020, en que se formuló el siguiente cargo a la Isapre: “Incumplimiento de la Garantía Explícita de Acceso, con infracción a lo establecido en el artículo 2° y 4° letra a), en relación con el artículo 24, todos de la Ley N°19.966; a los artículos 4° y 6° en relación al artículo 17 del Decreto Supremo N°22, de 2019, de los Ministerios de Salud y Hacienda; y al numeral 2.1 “Medicamentos Garantizados”, del Capítulo VI, Título II, del Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios, de la Superintendencia de Salud”..” Evacuado los descargos, mediante Resolución Exenta IF/Nº565 de fecha 6 de octubre de 2021 del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, se impuso a Isapre Cruz Blanca S.A. una multa de 900 UF (novecientas unidades de fomento), por incumplimiento reiterado de los plazos instruidos por las COMPIN, para el pago de subsidios por incapacidad laboral, con infracción a lo

Fundamentos

considerando 13, en el sentido de que habría de parte de la Isapre un reconocimiento a la infracción desde que la imputación concreta del cargo es incumplir la Garantía Explícita de Acceso, esto es, no asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios, lo que importa la negativa de la Isapre a que algún beneficiario acceda a las prestaciones garantizadas. Tampoco ocurre, como lo sostiene la resolución sancionatoria, de que las “omisiones e irregularidades limitan, restringen o entorpecen indebidamente el acceso a las prestaciones garantizadas a las que tienen derecho las personas beneficiarias”. Es decir, la resolución supedita el cumplimiento de la Garantía de Acceso “para medicamentos e insumos garantizados, se encuentra dada, en primer lugar, por la inclusión de estos en el correspondiente Vademécum GES”. Sin embargo, el Vademécum no es un listado de prestaciones que esté a libre elección del beneficiario, puesto que para acceder a ellos necesariamente se requiere una receta médica que así lo prescriba, y los médicos se regulan por su lex artis para recetar las prestaciones, sin que en caso alguno el Vademécum GES los restrinja de forma alguna, por ello el Compendio de Beneficios, en su Capítulo VI de las Garantías Explícitas en Salud GES, 2.1.- Medicamentos garantizados. Además, su parte aportó antecedentes durante el término probatorio que demuestran que, pese a no estar incorporado en el Vademécum, beneficiarios de las Garantías Explícitas en Salud accedieron al medicamento garantizado. No obstante, la resolución sancionatoria descartó la prueba con el argumento de que tales antecedentes: “no permiten asegurar que todo el universo de beneficiarios que hubieren requerido dichos medicamentos, efectivamente pudieron acceder a estos, sino que dan cuenta de un universo reducido de beneficiarios que tuvieron acceso a las prestaciones garantizadas.” Este argumento resulta incoherente con el cargo formulado, que no hizo referencia a persona concreta, específica y determinada respecto de la cual se le habría negado el acceso a las prestaciones del Vademécum, pero al momento de ponderar la prueba aportada, se la estime insuficiente por referirse a algunos beneficiarios, y no a todos los beneficiarios que hubieren requerido dichos medicamentos. Pues bien, dado que el cargo no tiene reproche alguno respecto de persona concreta, específica y determinada, no es dable que se estime insuficiente la prueba, considerando que no comprendería “todo el universo de beneficiarios que hubieren requerido dichos medicamentos”. Tal argumento importa una alteración de la carga de la prueba. En efecto, la hipótesis planteada por el cargo formulado a la Isapre, dice relación con el “Incumplimiento de la Garantía Explícita de Acceso”; lo que se deduce a partir de que el Vademécum GES de la Isapre no cumple lo dispuesto en el Oficio Circular IF/N° 35 de 18 de noviembre de 2019. Frente a tal reproche, la Isapre aportó pruebas que d

Fallo

por tanto, se trata de un medio de comprobación o verificación expresamente instruido para acreditar el aseguramiento, disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos e insumos garantizados. En consecuencia, el Vademecum GES no es un mero registro formal, sino que es un instrumento que permite asegurar a las personas afiliadas y beneficiarias de la Isapre, que concurran a obtener un medicamento o insumo garantizado ante un prestador en convenio, un acceso libre de obstáculos, restricciones y limitaciones a dichos productos, esto sin perjuicio de otras medidas preventivas o gestiones que la Isapre deba adoptar para asegurar su entrega, ante eventuales faltas de stock u otras contingencias. De este modo, las omisiones de productos garantizados en el Vademécum GES disponible en los prestadores en convenio, infringen la Garantía Explícita de Acceso 3°) Que, debe precisarse que la presente reclamación se dirige, única y exclusivamente, en contra de la Resolución SS/ N° 671, de fecha 23 de mayo de 2022, dictada por el Superintendente de Salud, mediante la cual se rechazó el recurso jerárquico interpuesto por la Isapre reclamante, en forma subsidiaria del recurso de reposición, dirigidos ambos en contra de la Resolución IF/N° 565, de fecha 6 de diciembre de 2021. Esta resolución, por su parte, fue la que concluyó que la fiscalización realizada al incumplimiento de la normativa vigente de la Garantía de Acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES), en agosto y septiembre de 2

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C.A. de Santiago Santiago, ocho de noviembre de dos mil veintidós. Vistos y teniendo presente: 1°) Que con fecha 10 de junio del año en curso, compareció la Isapre Cruz Blanca S.A., quien en virtud de lo dispuesto en el artículo 113 del DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud, dedujo recurso de reclamación en contra de la Resolución Exenta SS/Nº 671, de 23 de mayo de 2022, dictada por el Superin