LEFENDA / ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Visto: A folio 1, se deduce acción constitucional de protección en favor de doña Raisa Paz Lefenda Serrano, y en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto arbitrario e ilegal, conculcatorio de las garantías consagradas en los numerales 9° y 24° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, que importaría el término unilateral del contrato de salud que la ligaba con la recurrida. Solicita que esta Corte, restableciendo el imperio del derecho, deje sin efecto la misma, con costas. Funda su arbitrio en que era beneficiaria de un plan grupal con la recurrida, contratado por su empleador, Cencosud S.A. Indica que el 12 de septiembre del presente año toma conocimiento mediante correo electrónico por su empleador, en que se le informa que la recurrida pretende la modificación unilateral del plan de salud grupal, con valores ostensiblemente superiores a los que hasta aquel momento pagaba, en razón de haberse superado el porcentaje de siniestralidad del mismo. En la misma, se propone entonces la contratación de un plan de salud diverso y de superior valor, señalándosele que, de no aceptarlo hasta el último día hábil de septiembre de 2022, la Isapre pondría término al plan, sin entregarle otras alternativas. Señala que la revisión de los planes de salud de carácter grupal, conforme a la Circular IF N° 94 de 2009, no pueden ser revisados conforme al procedimiento del artículo 197 del DFL N° 1, y que la Isapre podrá proponer el cambio de las condiciones, siempre y cuando se acredite el cese de las condiciones de vigencia del referido plan grupal, lo que en la especie no ha sucedido, no siendo el parámetro de siniestralidad invocado una condición de vigencia del mismo, y que ha devenido no solamente en una conculcación de derechos por el hecho de privar a la actora de la cobertura de salud por la que paga y tiene derecho, sino también por haberse puesto término a la referida cobertura mediante una manifestación de voluntad no razonada y carente de toda fund

Fundamentos

considerando: Primero: Que, a fin de resolver la controversia, se tiene presente que la recurrente reprocha que la Isapre Cruz Blanca S.A. procedió a modificar unilateralmente las condiciones de su plan grupal, concluyendo el mismo y disponiendo en su favor un nuevo plan individual, conforme consta en la carta del mes de septiembre de 2022, remitida por la recurrida, omitiendo, a su parecer, la exigencia de razonabilidad, exigida por la normas que regulan los contratos de salud grupales, contenidas en el artículo 200 del DFL N° 1 del 2006 del Ministerio de Salud, en cuanto su contenido y características, y la Circular IF N° 94 de la Superintendencia de Salud, de 23 de abril de 2009. Segundo: Que, para resolver el asunto debatido, debe considerarse, en primer término lo dispuesto en los artículos 200, incisos primero y segundo y 197, ambos del DFL N° 1, en cuanto las modificaciones a los contratos grupales, debe estarse a lo dispuesto en el apartado 3.2 del Compendio de Instrumentos Contractuales bajo el título “Procedimientos para ofrecer un nuevo plan de salud individual”, prescribe que: “Si cesan todas o algunas de las condiciones de vigencia del plan grupal, y no se llega a acuerdo con los cotizantes o sus representantes o mandatarios comunes sobre las modificaciones contractuales del mismo, la Isapre podrá poner término al plan grupal y deberá ofrecerles un nuevo plan individual de salud”. Tercero: Que, en este orden de ideas, ha de entenderse que la facultad de la entidad de salud exige una razonabilidad en sus motivos, esto es, que la revisión responda a cambios efectivos y verificables. Para cumplir con esta exigencia, la recurrida ha expresado en la carta de ajuste una serie de datos mediante los cuales pretende justificar su decisión. Cuarto: Que la interpretación y aplicación restrictiva de las circunstancias que justifican una revisión objetiva se apoya en el carácter extraordinario de la facultad de la Isapre y la particular situación en que se encuentran los afiliados a un plan frente a la nombrada institución a la hora de decidir si se mantienen o no las condiciones de contratación. Quinto: Que,

Fallo

por lo expuesto, la facultad de la Isapre de modificar o poner término a Planes Grupales, requiere, “con el propósito de procurar alcanzar la condición de mantención de que se trata, debe entenderse determinada en su esencia a un cambio efectivo y plenamente comprobable tanto del número de afiliados al plan como del valor económico de los factores que componen el cálculo del costo técnico, en razón de una alteración sustancial de aquellos”. (CS Rol Nº 50.455-2020) Sexto: Que, sin embargo, la recurrida se limita a sostener que, en la especie, ha existido una significativa alza en la siniestralidad del convenio colectivo, por aumento del nivel de gastos en los planes de salud que lo conforman, explicando que superan los parámetros previamente establecidos, del 85%, siendo actualmente el del convenio colectivo de un 115,6%. Séptimo: Que, de este modo, la recurrida no ha demostrado factores atendibles que justifiquen el cese del plan grupal al que se acogió la recurrente, no habiéndose acreditado por la Isapre el cumplimiento de la normativa establecida en el inciso primero del numeral 3.2 del Compendio referido antes transcrito, toda vez que no probó el cese de las condiciones de vigencia a efectos de modificar el contrato respectivo. Octavo: Que, siendo así, es claro que la recurrida no acompañó a la causa antecedente alguno de que se haya producido efectivamente el cese de las condiciones de vigencia, como tampoco de haber efectuado una negociación con los cotizantes de los

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C.A. de Valparaíso Valparaíso, siete de noviembre de dos mil veintidós. Visto: A folio 1, se deduce acción constitucional de protección en favor de doña Raisa Paz Lefenda Serrano, y en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por el acto arbitrario e ilegal, conculcatorio de las garantías consagradas en los numerales 9° y 24° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, que importaría e