MANNETT/ISAPRE CRUZBLANCA S.A.

Hechos

VISTO: Doña Francisca Mariajosé Mannett Olviares, ingeniera comercial, domiciliada en General Lagos N° 1621 dpto. B-44, Valdivia, interpone acción constitucional de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S. A., legalmente representada por don Francisco Manuel Amutio García, ambos domiciliados en Avenida Cerro Colorado Nº 5240, Piso 7, Torre II, comuna de Las Condes, Región Metropolitana. Interpone la acción por el rechazo a su solicitud de cobertura a la cirugía practicada, respecto de lo pagado por concepto de honorarios del staff profesional que la realizó, esto es, primer cirujano, ayudante primero, anestesista y arsenalera, todos ellos por un valor total de $4.080.000, que serían financiados, en principio, por la recurrente, de los cuales la Isapre reembolsaría posteriormente una suma de $2.448.000, según presupuesto folio N° 1461067 emitido por la recurrida, conforme plan de salud contratado. Transcribe el tenor de la carta, recibida por la Isapre en que se niega el copago: «ESTIMADA SRA. MANNETT: Nos dirigimos a usted para informarle que, luego de analizar su Solicitud de Bonificación, indicada en la referencia, y de acuerdo a las Condiciones Generales de su Contrato y lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 190 del D.F.L. N°1, de 2005, del Ministerio de Salud, no corresponde otorgar la bonificación solicitada. Lo anterior, debido a que según los antecedentes que están en nuestro poder, se plantea una situación que es compatible con lo descrito en el Artículo 14° Letra f) de las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, aprobadas por la Superintendencia de Salud, y que dice relación con la exclusión de los beneficios cuando se trate de "Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, sus complicaciones y secuelas".» Pide acoger el recurso ordenando precisamente a la recurrida dar cobertura al programa médico N° 36506364, asociado a presupuesto folio N° 1461067, reembolsándole la suma de $2.448.000, con expresa conde

Fundamentos

CONSIDERANDO: Primero: Que tanto por los dichos contenidos en los escritos de la recurrente y recurrida, ha quedado establecido que son partes en un contrato de salud, relación jurídica actualmente vigente. Además se aprecia el conflicto que existió entre ellos, respecto de la preexistencia o no de una patología que requirió de intervención quirúrgica. Segundo: Que la situación de negativa de reembolso, tampoco ha sido objeto de contradicción, pues la recurrida admite que por las razones de "Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, sus complicaciones y secuelas", no ha verificado el pago que la recurrente asegura le corresponde. Así, se decidió por el recurrido, basado en las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, aprobadas por la Superintendencia de Salud, Tercero: Que de los dichos de la recurrida se podría entender que la negativa de reembolso ha cesado, como lo ha señalado en su informe la Isapre en cuestión, lo que no ha sido acreditado. A lo que se suma, que el apoderado de la recurrente, en su alegato en estrados fue enfático en afirmar que no ha existido pago ni respuesta de parte de la entidad recurrida, pese a sus múltiples requerimientos, incluso después de tomar conocimiento del tenor del informe, que asevera el cambio de criterio denegatorio para con las prestaciones de la recurrente. Cuarto: Que así las cosas, siendo obligación de la Isapre dar la cobertura requerida en el caso particular a la actora, habiendo reconocido institución de salud previsional la negativa a la prestación requerida y considerando que dicha actuación reviste el carácter de arbitraria y es transgresora de la garantía de igualdad ante la ley, esta Corte deberá adoptar las medidas de protección adecuadas para resguardar el legítimo ejercicio del derecho afectado.

Fallo

Por estas razones y lo dispuesto por el artículo 20 de la Constitución Política del Estado y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo de los Recursos de Protección, se acoge el recurso interpuesto por la señora Francisca Mariajosé Mannett Olivares en contra de Isapre Cruz Blanca S. A., y se ordena a la recurrida dar cobertura al programa médico N° 36506364, asociado al presupuesto folio N° 1461067, reembolsándole la suma de $2.448.000 (dos millones cuatrocientos cuarenta y ocho mil pesos). Se condena a la recurrida al pago de costas. Redacción a cargo del Ministro Titular señor Juan Ignacio Correa Rosado. Regístrese, notifíquese y archívese en su oportunidad. N°Protección-5429-2022.

Texto Completo (Preview)

C.A. de Valdivia Valdivia, tres de noviembre de dos mil veintidós. VISTO: Doña Francisca Mariajosé Mannett Olviares, ingeniera comercial, domiciliada en General Lagos N° 1621 dpto. B-44, Valdivia, interpone acción constitucional de protección en contra de Isapre Cruz Blanca S. A., legalmente representada por don Francisco Manuel Amutio García, ambos domiciliados en Avenida Cerro Colorado Nº 5240,