PINTO/SEGUROS CLC SA

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece don Jorge Ignacio Pinto Carvajal, chileno, empresario, e interpone recurso de protección en contra de SEGUROS CLÍNICA LAS CONDES S.A., en adelante SEGUROS CLC S.A., por el acto que estima como ilegal y arbitrario consistente en negar cobertura a prestaciones médicas, no obstante la existencia de un contrato de seguro celebrado entre las partes, lo que vulneraría su garantía constitucional contemplada en el N° 24 del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, su derecho de propiedad, por lo que pide a esta Corte que, acogiendo el recurso, y reestableciendo el imperio del derecho, se adopten las medidas necesarias, en el sentido de instruir imperativamente a la recurrida para que otorgue la cobertura de las prestaciones médicas pactadas en póliza de seguro N° 201907055, abarcando íntegramente el siniestro denunciado por la enfermedad de Scheuermann, con expresa condena en costas. En cuanto a los hechos, señala que su cónyuge contrató el seguro de salud denominado “Vive Mejor” con fecha 31 de diciembre 2019, póliza de Seguro N° 201907055, con la recurrida SEGUROS CLC S.A, siendo el recurrente beneficiario, encontrándose dicho contrato vigente hasta la fecha. Refiere que hace un tiempo comenzó a tener problemas y dolores de espalda, por lo que se le realizaron una serie de exámenes médicos, teniendo en un primer momento un diagnóstico de dorsalgia crónica en el año 2019, pero la enfermedad no cumplía con los requisitos mínimos para someterse a una cirugía, por lo que luego de diversos contactos llegó a un médico especialista en columnas, quien el 25 de agosto de 2021, le diagnosticó la enfermedad de “Scheuermann”, indicándosele que esta enfermedad es completamente distinta a la de dorsalgia crónica, pese a que ambas son patologías que afectan la columna, pero en este caso podría ser operada. Afirma que le habría hecho referencia al facultativo de que tenía un seguro médico, el que le habría co

Fundamentos

considerando el alto monto de la cirugía, antecedente que señala el recurrente confirmó posteriormente al leer el contrato respectivo. Precisa que el actor fue operado el 30 de octubre del 2021, catalogándose el procedimiento de exitoso y teniendo un costo de $34.335.440, y que a raíz de esto, afirma, que el seguro comenzó a buscar las prestaciones realizadas por la Isapre, buscando posibles exámenes con fechas anteriores para evitar cubrir con la operación, y que junto con ello le solicitaron un informe del médico que lo había operado, quien accedió, donde se puede apreciar que el profesional reitera el diagnóstico de enfermedad de scheuermann, y no de dorsalgia crónica, como utiliza la recurrida como fundamento de rechazo, negándose a la cobertura por supuesta prexistencia. Asevera que el acto arbitrario e ilegal de la recurrida consistente en la negativa a otorgar cobertura a las prestaciones médicas que efectuó precisamente en la Clínica Las Condes, la que le fue informada vía carta de 11 de abril de 2022, a la que apeló el 02 de mayo del año en curso, obteniendo dar respuesta a través de correo electrónico el 20 del mismo mes de mayo. Estima que la negativa de la recurrida SEGUROS CLC S.A. se basa en un fundamento improcedente, por cuanto indica que “En atención a los antecedentes evaluados para efectos de realizar la presente liquidación, el siniestro denunciado no encuentra cobertura en la póliza contratada, toda vez que los gastos incurridos, se encuentran expresamente excluidos de cobertura por corresponder a una hospitalización, relacionada con patología preexistente no declarada, como lo es el antecedente de dorsolagia crónica en septiembre de 2019.”, agregando en respuestas a su apelación que: “Según lo indicado en su ficha clínica y en el informe médico adjuntado, Ud. Estaba en conocimiento de dorsalgias importantes (…) informado en RNM de columna de Septiembre del 2019.” Precisa que en consecuencia, la negativa de la recurrida basada en un examen del 2019, pero no en el diagnóstico de 2021, resultando determinante además que al momento de contratar el seguro con la recurrida el 31 de diciembre de 2019 su parte no tenía la enfermedad por la que fue operado, menos estaba medicamente diagnosticada, habiendo celebrado el recurrente y su cónyuge el contrato de buena fe y con absoluto desconocimiento de un diagnóstico que le fue entregado el 25 de agosto de 2021, completando en su oportunidad las declaraciones de salud exigidas, pagando las primas, completando toda la información respectiva de forma fidedigna, no dándose la prexistencia que argumenta la recurrida para no dar cobertura a la cirugía realizada, obligándolo con tal decisión a solventar el alto costo del procedimiento. Pide, en consecuencia, acoger el presente recurso, disponiendo a la recurrida otorgar la cobertura pedida en los términos antes indicados, en virtud del contrato que los vincula. Segundo: Que evacuando informe comparece doña Francisca Román Santana, en repr

Fallo

Por estas consideraciones y visto, además, lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y en el Auto Acordado de la Corte Suprema sobre Tramitación y Fallo del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se acoge, sin costas, el recurso deducido a favor de don Jorge Ignacio Pinto Carvajal en contra de SEGUROS CLÍNICA LAS CONDES S.A., ordenándose que la recurrida otorgue la cobertura de las prestaciones médicas pactadas en la póliza de seguro N° 201907055, abarcando según el contrato, la cobertura del siniestro pactado derivado de la enfermedad de Scheuermann. Regístrese, comuníquese y archívese en su oportunidad. N°Protección-84892-2022. Pronunciada por la Sexta Sala, integrada por el Ministro señora Veronica Cecilia Sabaj Escudero, el Ministro (S) señora Ana Maria Osorio Astorga y el Abogado Integrante señor Cristian Luis Lepin Molina. Autoriza el (la) ministro de fe de esta Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago. En Santiago, diecisiete de octubre de dos mil veintidós, se notificó por el estado diario la resolución que antecede.

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C.A. de Santiago Santiago, diecisiete de octubre de dos mil veintidós. A los folios N° 19 y 20: a todo, téngase presente. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece don Jorge Ignacio Pinto Carvajal, chileno, empresario, e interpone recurso de protección en contra de SEGUROS CLÍNICA LAS CONDES S.A., en adelante SEGUROS CLC S.A., por el acto que estima como ilegal y arbitrario consistente