MARÍN/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, comparece Herman Jorge Apablaza Cruz, abogado, quien interpone acción de protección, en nombre y favor de MARIO IVÁN MARÍN CORDERO y en contra la ISAPRE BANMEDICA SA., institución de salud previsional, sociedad del giro de su denominación, representada legalmente por Aldo Gaggero Madrid, en razón del acto ilegal y arbitrario de fecha 06 de mayo del año 2021, consistente en la negativa a brindar cobertura a los gastos hospitalarios generados a raíz de la internación del recurrente por la patología de Neumonía multilobar SARS COV2, insuficiencia respiratoria aguda, DM tipo2- HTA-Gota, afectando las garantías constitucionales contempladas en el numeral 9º y 24º del artículo 19 de nuestra Constitución Política de la República. Indica que el recurrente, a la fecha de interposición de la acción, es un jubilado de 75 años, que se encuentra afiliado a la Isapre Banmédica S.A. desde el 01 de junio del año 1982, manteniendo vigente el plan de salud denominado PW. Señala que el 21 de enero del año 2021, fue ingresado a la unidad de urgencias de la Clínica Santa María, tras sufrir una contusión en la cabeza y una consecuencial pérdida de conocimiento, producto de una caída por desaturación (pérdida de oxígeno). Refiere que, al ser ingresado a dicha clínica, se evidenció neumonía multifocal compatible con COVID, se le hospitalizó inicialmente en MQx COVID donde evoluciona con mayores requerimientos de (oxigeno), mala mecánica ventilatoria, motivo por el cual el día 23 de enero del año 2021 es trasladado hasta a la UCI del mismo recinto de salud, ello debido a la gravedad de su estado. Agrega que, según informe del médico Cesar Morales, residente de intermedio de la Clínica Santa María, se constata “que el paciente se encuentra estable en su condición de gravedad sin posibilidad de traslado a otro centro por la inestabilidad respiratoria y la eventualidad de necesitar intubación” Sostiene que el recurrente ingresó a la Clínica Santa Mar

Fundamentos

considerando para ello la respuesta de la recurrida de 6 de mayo del mismo año al reclamo formulado por Mario Marín Cordero, ante la baja cobertura entregada al Programa de Atención Médica folio N° 2330841418, mediante la cual fue informado que la cuenta cobrada está dividida en dos partes, una financiada por la Ley de Urgencia, y la otra con su plan de salud, con los topes correspondientes por estar hospitalizado fuera de su red preferente. En consecuencia, conforme lo anteriormente consignado, la interposición del recurso fue dentro del plazo legal y la extemporaneidad alegada por la recurrida no es tal, por cuanto ella se funda en las respuestas otorgadas por la institución de salud a la hija de Marín Cordero por la no inclusión a su padre a la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas; pero el acto propiamente tal que se impugna por el recurrente es el que le informó de la baja cobertura en la cuenta a pagar en la Clínica Santa Maria, al desconocerle como forma de financiamiento la CAEC, de fecha 6 de mayo del año 2021, por lo que la extemporaneidad será desestimada sin más. QUINTO: Que en cuanto al fondo, el recurso está encaminado a ordenar que se considere en los gastos médicos facturados por la Clínica Santa Maria correspondientes al periodo de hospitalización entre los días 21 de enero al 16 de febrero de 2021, la cobertura por enfermedad catastrófica, bonificando el saldo ya solucionado por el recurrente. SEXTO: Que son hechos que se coligen de los antecedentes del recurso y que se encuentran exentos de controversia, los siguientes: 1.- Que Mario Marín Cordero ingresó el 21 de enero de 2021 a la Clínica Santa María, bajo la Ley de Urgencia, tras sufrir una caída y en el recinto se evidenció neumonía multifocal compatible con COVID, por lo que se le hospitaliza inicialmente en MQx COVID, donde evoluciona con mayores requerimientos de (oxigeno), mala mecánica ventilatoria, motivo por el cual es trasladado el día 23 de enero del año 2021 hasta a la UCI del mismo recinto, ello debido a la gravedad de su estado. 2.- Según informe médico de enero de 2021 el paciente evidenció neumonía fultifocal compatible con Covid. Luego de estabilizarlo, evoluciona con mayores requerimientos de O2 y mala mecánica ventilatoria, motivo por el cual se solicitó traslado a cuidados intermedios para continuar manejo. Evolucionó en regulares condiciones generales, con aumento de los requerimientos de O2, por lo que

Fallo

se decide apoyar con CPAP. “Actualmente el paciente se encuentra estable en su condición de gravedad, sin posibilidad de traslado a otro centro por la inestabilidad respiratoria y la eventualidad de necesitar intubación”. 3.- Con fecha 9 de febrero la Isapre negó la solicitud de sus familiares de activar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, aduciendo haber tomado conocimiento mediante informe médico, que el paciente fue trasladado a unidad de intermedio el día 23 de enero 2021, de lo cual colige la recurrida que el paciente está estabilizado y en condiciones de ser trasladado a red CAEC., y en consecuencia, la cobertura en Clínica Santa Maria es por plan de salud, sin otorgar cobertura CAEC. 4.- El paciente fue dado de alta con fecha 16 de febrero de 2021. 5.- Con fecha 6 de mayo de 2021, la Isapre comunica al recurrente que se niega dar cobertura al Programa de Atención Médica correspondiente a la hospitalización en la Clínica Santa María. SÉPTIMO: Que la Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC), es un beneficio que tiene por objeto aumentar la cobertura que otorga el plan de salud respectivo y es utilizada para enfermedades de alto costo económico en el ámbito de prestaciones hospitalarias y, excepcionalmente, en el de las ambulatorias que se indican en la Circular IF/N° 7 y su anexo, que la regula, conjuntamente con los anexos dictados por la Superintendencia de Salud. Tales instrumentos definen su alcance y forma de operar, estableci

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C.A. de Santiago Santiago, diez de junio de dos mil veintidós. Al folio 26, estése a lo que se resolverá. VISTOS Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, comparece Herman Jorge Apablaza Cruz, abogado, quien interpone acción de protección, en nombre y favor de MARIO IVÁN MARÍN CORDERO y en contra la ISAPRE BANMEDICA SA., institución de salud previsional, sociedad del giro de su denominación, representad