HADWA/ISAPRE CRUZBLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece don Marcelo Hadwa Issa, abogado y recurre en contra de Isapre Cruz Blanca por el acto arbitrario e ilegal consistente en el rechazo a continuar financiando el medicamento Humira vulnerando la garantía constitucional del artículo 19 Nº 9 y 24 de la Constitución Política de la República. Explica que, en el año 2003 fue diagnosticado con espondilo artritis, enfermedad que le generó un compromiso axial con sacroilitis bilateral y artritis de cadera izquierda, además de síntomas digestivos que sugieren una enfermedad inflamatoria intestinal. Entre los años 2003 a 2009 fue tratado con el medicamento Remicade. En un comienzo, la Isapre se negó a financiar el medicamento argumentando que se trataba de una prestación ambulatoria no cubierta por su plan de salud. Agrega que, respecto de esta negativa dedujo recurso de protección haciendo presente que el medicamento requería ser suministrado en régimen intrahospitalario y con este antecedente la Isapre procedió a cubrir el costo del tratamiento. Agrega que, en el año 2009 su médico tratante le recomendó cambiar de medicamento y comenzó a usar Humira, fármaco que es de menor costo que Remicade y además no necesita ser suministrado de forma intrahospitalaria, cuestión que rebaja los costos para la Isapre. En atención a lo anterior, la Isapre recurrida comenzó a financiar el 100% del nuevo tratamiento, exigiéndole solicitar cada 6 meses el financiamiento y, entonces, se liberaban bonos para cubrir el referido periodo. Señala que durante aproximadamente 12 años la Isapre financió el remedio siguiendo este procedimiento, sin embargo, el 16 de diciembre de 2021 cuando solicitó la emisión de los siguientes 6 bonos, la Isapre respondió enviándole un correo electrónico de fecha 06 de enero de 2022 donde se adjuntaba una carta de fecha 23 de diciembre de 2021 que daba cuenta que la recurrida no continuaría con la cobertura del fármaco puesto que, “El Comité Técnico-Médico de Isapr

Fundamentos

considerando que fue la misma recurrida quien accedió a financiar el medicamento Humira. En este sentido señala que, si la Isapre no hubiera aceptado financiar este fármaco, entonces, habría continuado con su anterior tratamiento. Refiere que, Humira es un tratamiento denominado biológico por lo que su suministro debe ser constante puesto que, si se interrumpe el suministro pierde su eficacia. Concluye solicitando que se acoja el recurso y se ordene a la recurrida dejar sin efecto la carta de enviada mediante correo electrónico del 05 de enero de 2021 y cubrir el costo total del tratamiento con Humira durante el tiempo que el médico tratante lo disponga, además solicita que la Isapre le reembolse el pago realizado en el mes de enero de 2021 para adquirir el medicamento, con costas. Segundo: Que, comparece don Felipe Soto Toro, abogado en representación de Isapre Cruz Blanca S.A e informando al tenor del recurso solicita el rechazo de este. Explica que, la cobertura de medicamentos es una política pública diseñada en base a una serie de instrumentos, respecto de los cuales a la Isapre solo asume una actividad supletoria. En este sentido, el principal instrumento de política pública es el Arancel Fonasa en su modalidad de Libre Elección que determina mediante asignación códigos las prestaciones que deberán ser cubiertas y la cobertura mínima que le corresponde. Dicho arancel Fonasa no incluye código para el medicamento ambulatorio solicitado, en consecuencia, la política pública de salud ha decidido no darle cobertura a esta prestación, lo que deriva en definitiva que no éste cubierta por el plan de salud del cual es beneficiario el recurrente. Agrega que, Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud Previsional redactadas por la Superintendencia de Salud, contenidas en el Capítulo III Instrumentos Contractuales Compendio de Instrumentos Contractuales que en su ARTÍCULO 14°estipula: las EXCLUSIONES DE COBERTURA: “Del Plan de Salud Complementario sólo se excluyen de cobertura las siguientes prestaciones: h) Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el Arancel de la Isapre.” A su vez, las Condiciones de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en su artículo I inciso tercero establece: “Por regla general, este beneficio no aumenta la cobertura de las prestaciones ambulatorias, salvo aquéllas que expresa y explícitamente se indican y regulan en este instrumento.” Continúa dicha normativa, estableciendo como exclusión: “Las exclusiones establecidas en el contrato de salud y las prestaciones y medicamentos de carácter ambulatorio no codificadas en el arancel del contrato de salud, salvo lo señalado en el párrafo tercero del Artículo I de este documento” En síntesis, sostiene que la droga Humira no califica para el beneficio CAEC. En relación con las Garantías Explicitas de Salud, señala que la espondilo artritis se encuentra dentro de las 85 patologías GES, corr

Fallo

Por estas consideraciones y de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política y en el Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre la materia, se acoge, sin costas, el recurso de protección intentado por Marcelo Hadwa Issa en contra de Isapre Cruz Blanca y se dispone que ésta última debe otorgar cobertura por el 100% del valor de costo mensual del medicamento Humira, a partir de enero de 2021. Acordado con el voto en contra del Ministro señor Mera quien estuvo por rechazar la acción cautelar intentada puesto que la parte recurrente no ha acreditado en autos la existencia de un derecho indiscutido y preexistente de aquellos cuyo imperio esta Corte ha de proteger por esta vía cautelar de urgencia, razón suficiente para concluir que la presente acción debe ser desestimada. En efecto: I.- Que, como fuere y en último término, se llama a esta Corte a examinar un asunto que debe ser resuelto en un juicio de lato conocimiento, ante el juez natural, ya que lo que en verdad se reprocha, bajo la modalidad de estimarlo un acto ilegal y arbitrario, es el incumplimiento de un contrato, puesto que no otra cosa es decidir la Isapre recurrida o dar cobertura a la compra del fármaco a que se ha hecho referencia en esta sentencia. Y no se divisa en razón de qué este pretendido incumplimiento específico podría ser revisado en sede de protección y no otros que pudieran incidir en vínculos convencionales o contractuales de índole diverso. II.- Que en realidad es precisame

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C.A. de Santiago Santiago, veinticuatro de mayo de dos mil veintidós.. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, comparece don Marcelo Hadwa Issa, abogado y recurre en contra de Isapre Cruz Blanca por el acto arbitrario e ilegal consistente en el rechazo a continuar financiando el medicamento Humira vulnerando la garantía constitucional del artículo 19 Nº 9 y 24 de la Constitución Política de la