MOREL/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, don Jorge Eduardo Morel Poblete, chileno, casado, kinesiólogo, dedujo la presente acción constitucional en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por haber incurrido en actuaciones ilegales y arbitrarias, consistentes en no dar cubertura a una cirugía de hombro izquierdo a que debió someterse, privándolo del legítimo ejercicio de los derechos constitucionales establecidos en los numerales 1° y 24° del artículo 19 de la Constitución Política de la República, esto es, al derecho a la vida e integridad física y psíquica de la persona y el derecho de propiedad. Sostiene que goza de cobertura de salud bajo el Plan “Cruz Blanca On Protección 34A 221” celebrado con Isapre Cruz Blanca S.A., el 10 de marzo de 2021. Añade que, en el curso de la vigencia del referido contrato y plan de salud, específicamente el día 25 de junio del año en mención, debió someterse a una intervención quirúrgica en la Clínica Indisa, correspondiente a una cirugía de hombro izquierdo. Con posterioridad, el referido prestador institucional de salud privada, inició los procedimientos de cobro de las prestaciones adeudadas, previa bonificación por parte de la Isapre Cruz Blanca, de acuerdo a la correspondiente liquidación de los montos concernientes a este ítem, emanada de esa entidad de salud previsional. Añade que, en ese contexto, la Clínica Indisa le informó el día 13 de julio de 2021, que la Isapre aludida había rechazado otorgar la correspondiente cobertura, aduciendo que se trataba de una de “enfermedad prexistente no declarada”, en referencia a la patología que motivó la cirugía efectuada el 25 de junio del mismo año. Refiere que la Isapre recurrida añadió, para fundar el rechazo de cobertura, que “la epicrisis indica que los síntomas y el primer diagnóstico fue el 25 de mayo de 2020 y que ha presentado episodios de múltiples lesiones de hombro”. Explica que esta aserción no es efectiva, desde que la enfermedad en cuestión no le fue diagnóstica en esa op

Fundamentos

fundamentos de ese diagnóstico, en términos de la indicación quirúrgica indispensable para controlar la referida inestabilidad de hombro, esto es, la consolidación de una tendencia a la luxación de la respectiva articulación, no fueron demostrados, máxime si la cirugía se efectuó luego de transcurridos 15 meses desde la fecha del pretendido diagnóstico. Todo indica, en tales condiciones, que no se ha elucidado suficientemente el límite entre la constatación de los primeros síntomas que experimentó el afiliado y que pudieron resolverse de modo diverso a la orden de cirugía y la ulterior aparición, clara y definida, de una patología en la articulación del hombro izquierdo que sufrió posteriormente, con indicación de corrección quirúrgica. En suma, no consta que a la fecha en que se constatan los primeros síntomas, se haya efectuado diagnóstico alguno de carácter fidedigno o concluyente, esto es, que indique la patología que se consigna como “luxación recidivante, T” y no una mera inestabilidad en el hombro izquierdo, de contornos clínicos imprecisos y cuya evolución no estuvo determinada en términos de configurar propiamente una enfermedad, más allá de la molestia causada por una luxación ocasional. Lo expresado acerca de la duda sobre si la enfermedad existió o no en cuanto tal, se sustenta de atenderse a que, según ha definido la Organización Mundial de la Salud, enfermedad es la “alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible". De ello se sigue la exigencia de causalidad, síntomas característicos y evolución previsible, lo que no se aprecia respecto de lo constatado en febrero de 2020, para que ese acto médico pueda contar como diagnóstico y dar lugar a una preexistencia. Séptimo: Que, en las condiciones apuntadas, no se satisface el requisito de la enfermedad preexistente, previsto en el citado artículo 190 N° 6 del DFL. N° 1 de Salud del año 2005, pues a la fecha de la declaración de salud no existía un diagnóstico médico fidedigno que diera certeza a la preexistencia de patología alguna. Por tal razón, no es posible determinar que al momento de realizar su declaración fuera exigible al afiliado proporcionar una información de la que carecía en los términos en que la ley lo dispone. De consiguiente, semejante falencia no puede servir a la recurrida como excusa para negarse a bonificar los gastos que irrogaron las prestaciones de salud recibidas por el recurrente en relación a la patología de hombro con indicación quirúrgica que le aquejaba. Octavo: Que, la actuación unilateral de la recurrida, denunciada en el recurso entablado, carece de sustento fáctico y jurídico, lo que resulta suficiente para calificarla como ilegal y arbitraria, toda vez que no ha evidenciado que concurrieran los presupuestos básicos para actuar como lo hizo, esto es, contar con un diagnóstico idóneo de la pa

Fallo

Por estas consideraciones, lo prevenido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Corte Suprema sobre la materia, se acoge, con costas, el recurso de protección interpuesto y, en consecuencia, la recurrida Isapre Cruz Blanca S.A. deberá proporcionar a el recurrente Jorge Eduardo Morel Poblete, la cobertura pactada según contrato de salud vigente a la época de la intervención quirúrgica a la que se sometió el beneficiario el día veinticinco de junio del año dos mil veintiuno. Regístrese y archívese en su oportunidad. Redacción del Ministro suplente Rodrigo Carvajal Schnettler Protección N° 37.150-2021

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Santiago, veintinueve de marzo de dos mil veintiuno. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, don Jorge Eduardo Morel Poblete, chileno, casado, kinesiólogo, dedujo la presente acción constitucional en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., por haber incurrido en actuaciones ilegales y arbitrarias, consistentes en no dar cubertura a una cirugía de hombro izquierdo a que debió someterse, privándolo de