PABLO CHANDÍA AYALA/ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A.

Hechos

VISTOS:  Comparece ante esta Corte de Apelaciones, Pablo Chandía Ayala, abogado, con domicilio en Pasaje Santiago Nº 0148 de esta ciudad, quien deduce recurso de protección contra ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A., institución de salud previsional, representada por su Gerente General Luis Romero Strooy, con domicilio en Miraflores N° 383 piso 15 oficina 1502 Comuna de Santiago, Región Metropolitana, solicitando se acoja el recurso, se declare como ilegal y/o arbitrario los actos de la recurrida, en especial el presupuesto ofrecido con una menor cobertura que la pactada; se le ordene otorgar cobertura del 25% sobre el costo total de las prestaciones y gastos según lo estipulado en el contrato de salud previsional sin distinción, y se deje sin efecto el presupuesto de 12 de enero de 2022, con costas. Explica que suscribió un contrato de salud previsional con la recurrida y mantiene vigente plan de salud desde el 1 de octubre de 2016, PLEN68 N, por el monto de 3,465 UF mensuales, con la entonces Isapre Mas vida S.A. Fue recientemente diagnosticado con desviación septal obstructiva con resultado desviación del tabique nasal, por lo que consultó a la recurrida un presupuesto para someterse a una cirugía para tratarla –rinoplastía y/o septoplastía- que incluye además cobertura de día cama, medicamentos y materiales clínicos, según su plan de salud. Añade que el diagnostico que presenta produce una serie de complicaciones funcionales y no sólo estéticas, en especial respiratorias, que alteran su calidad de vida. Se le informó por Clínica Red Salud, el presupuesto con los costos para efectuar la cirugía y demás asociados, sin embargo cuando consulta sobre costos finales y de copago se percata que no cubre lo que corresponde según su plan, que es el 25% de cobertura, sino que se trataría de montos muy inferiores al ofrecido en el arancel del plan pactado.  Así en la planilla de aranceles señala “cirugías rinoplásticas (cualquier técnica) 25% de cobertura del Plan Complementario de S

Fundamentos

considerando de forma infundada que la Isapre no estaría cubriendo lo pactado en su contrato de salud previsional ni en su plan complementario de salud vigente y que, en consecuencia, le estarían disminuyendo en forma arbitraria los montos a bonificar, lo que considera absurdo y carente de sustento legal.  Niega la existencia de algún acto que pueda ser calificado de arbitrario o ilegal, desde el momento que conforme la normativa legal y las disposiciones contractuales vigentes, la Isapre al momento de elaborar el presupuesto solicitado, lo hizo ciñéndose estrictamente al arancel dispuesto en el plan de salud del beneficiario, y que no está obligada a otorgar mayor cobertura que aquella expresamente convenida por las partes en el contrato de salud y su Anexo de plan complementario, debiendo la contraria aceptar no solo los beneficios que otorga sino tambien los topes, restricciones y exclusiones que contiene y que son de su conocimiento. Tampoco está obligada la entidad de salud a birndar cobertura a prestaciones no cubiertas, ni aquellas que carecen de código según arancel ni a homologar prestaciones, todo lo cual está expresamente prescrito y regulado por el artículo 189 del D.F.L N°1 del año 2005, del Ministerio de Salud. Precisa en cuanto a la cobertura discutida que tal como lo indica el plan complementario de salud contratado por el recurrente, cirugías como rinoplastias, cualquiera sea su técnica, tienen una cobertura reducida del 25% de la cobertura del plan complementario de salud, esto es, que la cobertura reducida se aplica respecto del Arancel de prestaciones que contiene el plan complementario de salud, considerando los porcentajes de bonificación sobre el valor real de la prestación, pero además, atendiendo a los topes de bonificación en UF o Veces Arancel, que de forma clara y transparente contiene el plan convenido por el recurrente y, considerando además los topes máximos de bonificación, que igualmente están acordados de forma explícita en el Anexo de plan de salud.  Así ejemplifica que en el Arancel del plan de salud PLEN68, la prestación honorarios medico quirúrgicos tienen una bonificación del 100%, pero esta prestación tiene un tope en el mismo plan de salud, que para los honorarios médico quirúrgico es 5 veces arancel, es decir la cobertura reducida del 25% pactada por el recurrente para cirugías como la que requiere, se otorga considerando el tope de su plan complementario de salud y no como él lo pretende, sobre el costo total y real de la prestación; esto último ocurre, cuando la prestación no tiene topes, pero en su caso, la reducción del 25% de la cobertura del plan, lo es considerando los topes dispuestos en su plan. En este sentido en el presupuesto en cuestión se consideró la cobertura reducida, se ingresó y consideró cobro por HMQ1 + pabellón cirugía con código 1302052 + día cama + 50% de medicamentos e insumos del total de lo informado en presupuesto estimativo no vinculante de la Clínica y, se procedió a bonific

Fallo

Por tanto, no se concibe respecto de una contienda civil entre partes ni da origen a un proceso penal o administrativo, es decir, no se aplica para discutir cuestiones de lato conocimiento respecto de las cuales el legislador ha establecido los procedimientos idóneos para que sean debatidas y resueltas. SEGUNDO: Que, el hecho que el recurrente tilda de arbitrario e ilegal, lo hace consistir en la decisión de la Isapre recurrida, manifestada en un presupuesto elaborado a petición del actor, de no cubrir el total de los gastos de la cirugía a que debe someterse, sino parcialmente, ofreciendo un pago por una cobertura inferior a la pactada, que –a su juicio- corresponde al 25% del total de las prestaciones requeridas.  TERCERO: Que, en tanto, la recurrida insta por el rechazo del recurso, al no haber incurrido en ningún acto ilegal o arbitrario que conculque las garantías fundamentales del actor, ajustando su conducta la normativa legal y contractual vigente.  CUARTO: Que, según se desprende del mérito de autos, documentos acompañados y alegaciones formuladas, existe entre las partes un contrato de salud previsional entre las partes “Plan Pleno PLEN68” en el cual se pactó que respecto de las cirugías rinoplastias (cualquier técnica) se otorgará el 25% de la cobertura del plan complementario de salud.  De este modo, el actor pretende obtener mediante ésta acción un pronunciamiento sobre la correcta interpretación del contrato, toda vez que no comparte la sostenida por la recurrid

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Punta Arenas, dos de marzo de dos mil veintidós. VISTOS:  Comparece ante esta Corte de Apelaciones, Pablo Chandía Ayala, abogado, con domicilio en Pasaje Santiago Nº 0148 de esta ciudad, quien deduce recurso de protección contra ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A., institución de salud previsional, representada por su Gerente General Luis Romero Strooy, con domicilio en Miraflores N° 383 piso 15 oficina 15