FLORES/ISAPRE BANMEDICA S.A

Hechos

Vistos y teniendo presente: 1°.- Que comparece don Claudio Flores Vidal, con domicilio en calle La Arboleda N°8453, comuna de La Florida, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., representada por don Javier Eguiguren Tagle, ambos domiciliados en Apoquindo Nº 3600, 3º piso, comuna de Las Condes, por el acto que considera ilegal y arbitrario consistente en el cobro de $ 3.800.000.-, por una prestación que está cubierta por el plan de salud que tiene contratado, vulnerando de este modo la garantía que la Constitución Política de la República le asegura en su artículo 19 N° 24. Explica que con fecha 13 de febrero fue notificado, vía correo electrónico, de la decisión que rechazó su recurso de apelación, confirmando la resolución dictada con fecha 26 de noviembre del año 2019, por el Juez Árbitro don Manuel Rivera Sepúlveda, Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. Tal acto en su

Fundamentos

considerando octavo señaló: “Que, de la revisión de la documentación acompañada al expediente, fue posible evidenciar que resulta efectivo lo expuesto por la aseguradora al contestar la demanda, en cuanto a que tanto las placas como los tornillos utilizados durante la hospitalización, fueron correctamente individualizados por el prestador como prótesis, de conformidad a la normativa técnica, lo que determina que en lo resolutivo de la sentencia la demanda sea desestimada. Al respecto, es posible señalar a la parte demandante, que una prótesis corresponde a una extensión artificial que se adapta al organismo para reemplazar una estructura faltante o que no funciona correctamente, y que esta es precisamente la finalidad que tuvieron tanto los tornillos como las placas utilizados durante la cirugía.” Argumenta que existe una confusión técnica entre los elementos de una prótesis y una órtesis con los de una osteosíntesis, significados que implican intervenciones distintas, no homologables, cuestión que incide de manera determinante, ya que su plan denominado “Vida integra 4/08”, que mantiene con la recurrida, cubre en el caso de prótesis y órtesis un 70%, del valor total, con un tope de $200.000.-. Al actor se le realizó una osteosíntesis, por lo que dicha intervención estaría completamente cubierta por el plan, sin la limitación ya citada que dice relación con las prótesis y órtesis. Añade que conforme a lo expuesto en el documento de Epicrisis entregado por la Clínica al momento de su alta médica, se constata que la intervención realizada fue una “reducción abierta y fijación interna + injerto óseo tricortical de cresta iliaca derecha”, y entre los elementos de fijación interna se cuentan los siguientes: golillas y grapas, púas y agujas, alambres, tornillos, placas y clavos intramedulares. En base a lo anteriormente expuesto, considera que la recurrida no ha sido clara en la definición especifica de lo que se entiende por Órtesis y Prótesis, ya que la literatura científica disponible abre un vasto abanico de diferentes productos diseñados cada uno, específicamente, para dar solución a las tan variadas necesidades de los usuarios del sistema de salud, tanto en sus actividades de la vida diaria, laborales, recreativas, familiares, etc. Por lo tanto, en el caso concreto, si bien se ocuparon placas y tornillos, estas no corresponden al ítem Prótesis y Órtesis, ya que de acuerdo a lo expuesto, y a la literatura científica, la intervención realizada dice relación con una Osteosíntesis, pues lo que define el ítem o procedimiento utilizado no es el material implementado, sino efectivamente la intervención realizada,

Fallo

por tanto, al categorizar de un modo erróneo un procedimiento tan sólo por el uso de pernos y tornillos, se infringe la normativa técnica, agraviando al protegido, al tener que costear un monto que debiese tener cobertura. Concluye señalando que el cobro indebido de ISAPRE Banmédica S.A. ha sido realizado en forma tal que no se respetó la legislación vigente, por lo que cabe calificarla de arbitraria e ilegal, perturbando el legítimo ejercicio del derecho de propiedad que le asiste respecto del contrato de salud suscrito con la recurrida, toda vez que dicho cobro indebido y no justificado, determinado en forma unilateral por la aseguradora afectó de forma directa su patrimonio, al obligarlo a desembolsar un mayor costo. En consecuencia, solicita acoger el recurso y ordenar a la recurrida abstenerse de realizar el cobro indebido e injustificado, con costas. 2°.- Que informó don Omar Matus de la Parra Sardá, en representación de Isapre Banmédica S.A., quien alegó en primer lugar la extemporaneidad del recurso. Sobre el particular refiere que con fecha 14 de enero de 2019, el recurrente interpuso un reclamo administrativo ante la Superintendencia de Salud, (en adelante la Superintendencia), Rol N° 2001071-2019, en virtud de haber categorizado las placas y tornillos implantados en su pierna izquierda, como prótesis. Con fecha 7 de octubre de 2019, la Superintendencia resolvió “Rechazar en todas sus partes la demanda interpuesta en contra de la Isapre.”. Posteriormente, con fech

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Santiago, dos de febrero de dos mil veintidós. Vistos y teniendo presente: 1°.- Que comparece don Claudio Flores Vidal, con domicilio en calle La Arboleda N°8453, comuna de La Florida, quien interpone recurso de protección en contra de Isapre Banmédica S.A., representada por don Javier Eguiguren Tagle, ambos domiciliados en Apoquindo Nº 3600, 3º piso, comuna de Las Condes, por el acto que conside