AMAT/ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que, recurre de protección doña María Jesús Amat González, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile, por haber incurrido en conducta ilegal y arbitraria consistente en la negativa de cobertura a tratamiento dorsal o lumbar de reducción mamaría, atentando gravemente en contra de sus garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 números 1, 9 inciso final y 24, todos de la Constitución Política de la República, por lo que pide se ordene a la recurrida otorgar cobertura y bonificación a la que se encuentra obligada, con costas. Funda su arbitrio, en que como consecuencia de sus intensos dolores de espalda fue al doctor Felipe Novoa, traumatólogo, quien le ordenó unos exámenes de los cuales se concluyó - "Moderada escoliosis lumbar alta, leve aumento de la lordosis lumbar en el plano sagital y leve ascenso del hombro derecho.” recomendándole una cirugía de mamoplastia reductiva, por ser ésta la causa de sus dolores lumbares, razón por la que la derivó con el cirujano plástico Dr. Sergio Sepúlveda Pereira, quien concluyó que resultaba forzoso someterla a una cirugía plástica. Refiere que con fecha 11 de diciembre de 2020, fue sometida a una cirugía de reducción de mamas en la Clínica Alemana de Santiago siendo procedente que la recurrida otorgue cobertura en un 100%, de acuerdo al contrato suscrito por las partes. No obstante aquello, la Isapre decidió incumplir con sus obligaciones, señalándole que no tendría bonificación señalando que el tratamiento del dolor dorsal o lumbar tiene prioridades entre las cuales no está la extirpación de tejido mamario. Señala que la intervención quirúrgica era adecuada y eficaz para el grave diagnóstico efectuado por sus médicos tratantes, la que, en ningún caso, tenía un fin estético o de embellecimiento, por lo que no se justifica en forma alguna que la recurrida haya rechazado la cobertura

Fundamentos

considerando la normativa legal, contractual y reglamentaria aplicable al efecto, y los antecedentes aportados. Asimismo, sabido es que uno de los requisitos para la procedencia del llamado recurso de protección, es la existencia de un derecho indubitado o preexistente, lo cual en estos autos no ocurre, puesto que el rechazo a una solicitud de cobertura a prestaciones estéticas, no reúnen las condiciones para catalogarlo de preexistente, ergo, no existe tal derecho indubitado y por ello, malamente se podría acoger el recurso de protección interpuesto. Tercero: Que en lo que atañe al asunto que es materia de este arbitrio, aparece pertinente recordar que el recurso de protección de garantías constitucionales establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, constituye jurídicamente una acción de naturaleza cautelar, destinada a amparar el legítimo ejercicio de las garantías y derechos preexistentes, que en esa misma disposición se enumeran, mediante la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto arbitrario o ilegal que impida, amague o moleste ese ejercicio. Cuarto: Que, consecuentemente, constituye requisito indispensable de admisibilidad de la acción cautelar de protección la constatación de la existencia de un acto ilegal, esto es, contrario a la ley, o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, que provoque alguna de las situaciones que se han indicado y que afecte, además, una o más de las garantías constitucionales protegidas por el citado artículo 20 de la Carta Fundamental. Quinto: Que, corresponde a esta Corte determinar si se ajusta a la legalidad y razonabilidad el actuar de la Isapre recurrida, esto es, la negativa a bonificar la mamoplastía reductiva a que debió ser sometida, por estimar la Isapre que dicha prestación se encuentra excluida del contrato de salud suscrito por las partes, atendido que el procedimiento quirúrgico tiene el carácter de estético y como tal estaría excluido de cobertura. Sexto: Que el numeral 9º del artículo 19 de la Carta Fundamental asegura a todas las personas: “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”. Séptimo: Que, de la norma transcrita resulta que la Constitución Política de la República, garantiza a los particulares el derecho a elegir que las prestaciones les sean entregadas por entidades estatales o privadas, garantía que se reglamenta en el D.F.

Fallo

Por tanto, atendida la forma en que se formula la discusión y teniendo en especial consideración la naturaleza del contrato de salud, se colige que se trata de un asunto que compromete derechos fundamentales de la recurrente, para cuyo resguardo la Constitución Política de la República ha contemplado expresamente esta acción “sin perjuicio de los demás derechos” que puedan hacerse valer ante los tribunales correspondientes. Noveno: Que, el quid del asunto radica en establecer si la mamoplastía reductiva a que debió someterse la actora, queda cubierta o no por el contrato de salud suscrito por las partes, o corresponde ser excluida por tratarse de un caso no cubierto por el mismo. Sobre el particular, cabe recordar que el artículo 190 delcitado D.F.L. N° 1 de 2005 dispone que las partes no podrán convenir exclusiones de prestaciones, salvo el caso de cirugía plástica con fines de embellecimiento, quedando a salvo de la exclusión aquella que tenga por objetivo corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento; las destinadas a reparar malformaciones sufridas en un accidente, y las que tengan una finalidad estrictamente curativa o reparadora. Por consiguiente, la regla general -en materia de cobertura- es que el contrato de salud cubra las patologías médicas de los afiliados, siendo la excepción la exclusión de ellas. En este sentido la cirugía plástica sigue la misma regla general, es decir, quedará contemplada dentro de lo que

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C.A. de Santiago Santiago, treinta y uno de mayo de dos mil veintiuno. Vistos y teniendo presente: Primero: Que, recurre de protección doña María Jesús Amat González, en contra de Isapre Cruz Blanca S.A., de conformidad con lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República de Chile, por haber incurrido en conducta ilegal y arbitraria consistente en la negativa de cobertura