BUENAVENTURA/ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: 1°) Que, en estos autos rol N°94.696-2020 comparece doña MARGARET BUENAVENTURA KEANE, profesora, domiciliada en Av. Las Condes N°12.810, departamento 203-B, Comuna de Las Condes, quien interpone recurso de protección en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., del giro Institución de Salud Previsional, representada por su Gerente General Nicolás Donoso Serrano, ingeniero civil, ambos domiciliados en Santiago, Avenida Apoquindo Nº5.009, comuna de Las Condes, por el hecho de omitir en forma arbitraria e ilegal el pago de $3.038.118 (tres millones treinta y ocho mil ciento dieciocho pesos) que hizo la recurrente para dar solución de la parte impaga de una prestación médica, negándose la referida Isapre a dar la cobertura del derecho de pabellón y honorarios médicos respecto de su operación de Desviación septal obstructiva y del 50% de medicamentos e insumos cobrados. Solicita adoptar las medidas que esta Corte estime necesarias para restablecer el imperio del derecho y asegurar la debida protección de las garantías constitucionales, en sus derechos de salud y propiedad vulnerados, ordenando otorgarle la cobertura por el 100% del valor del derecho de pabellón y honorarios médicos y el 50% en medicamentos e insumos cobrados en el evento de su tratamiento N°4185684 para tal enfermedad, y la devolución íntegra de lo pagado por la recurrente, en virtud de las consideraciones que expone. Precisa que por carta PM/18860/20 fechada el 30 de septiembre de 2020, entregada en su domicilio el día 7 de Octubre, el Subgerente de la Contraloría Médica de Isapre Colmena rechazó la cobertura total de su operación y aplicó los descuentos a la cobertura solicitada al tratamiento N°4185684 por la atención de fecha 19 de agosto de 2020 en la Clínica Alemana de Santiago, expresando: “Lo anterior, se funda en que parte de los cobros realizados se asociarían a procedimientos con fines esencialmente cosméticos, no funcionales, por lo que se encuentran excluidos d

Fundamentos

motivos o fundamentos para su obrar. Finalmente, la recurrente pide tener por deducido recurso de protección en contra de “ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A.”, ordenar que informe y acogerlo por haber incurrido dicha entidad en un acto arbitrario e ilegal que perturba sus derechos constitucionales garantizados en el artículo 19 Nºs. 24 y 9 inciso final, de la Constitución Política de la República, y declarar que se debe otorgar la cobertura por el total de los derechos de pabellón, honorarios médicos y en los medicamentos e insumos cobrados en el tratamiento N°4185684, disponiendo el reembolso de la suma de $3.038.118 y/o a la bonificación que legal y contractualmente esta Corte, conforme a derecho, determine ordenar por la prestación médica referida en el cuerpo del escrito, para restablecer la protección a las garantías constitucionales conculcadas, con expresa condena en costas. 2°) Que ha comparecido, asimismo, doña CLAUDIA LUCÍA BRETON JARA, abogado, en representación de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., emitiendo el informe pedido, señalando que el recurso de protección debe ser rechazado por su improcedencia y falta de fundamentos, y porque su representada no ha vulnerado las garantías constitucionales de la recurrente. Señala que según consta en el libelo presentado por la Sra. Buenaventura, recurre de protección en contra de Isapre Colmena Golden Cross S.A., a su parecer por la acción que considera ilegal y arbitraria que habría cometido al aplicar un descuento a la cobertura de medicamentos, materiales clínicos, derecho de pabellón, insumos y en los honorarios médicos correspondiente a la Solicitud de Tratamiento N°4185684, porque dentro de la operación hubo procedimientos cosméticos y/o estéticos con fines no funcionales, atentando con ello, según dicha recurrente, a sus derechos fundamentales establecidos en los Nºs 9 inciso final y 24 del artículo 19 de la Constitución Política. Refiriéndose a la improcedencia del recurso de protección, señala que no es efectivo lo que indica la recurrente, acerca de que Colmena Golden Cross S.A. (Isapre Colmena o Colmena) hubiere incurrido en algún acto ilegal o arbitrario en su contra, con motivo del descuento de cobertura efectuado, ya que existe un antecedente médico fundante para ello, por lo que menos es efectivo que la Isapre haya conculcado con ello las garantías constitucionales invocadas, toda vez que al adoptar tal decisión se ajustó a la normativa vigente, a las estipulaciones contenidas en su Contrato de Salud, así como en la ley, por lo que solicita desde ya que el recurso sea rechazado por improcedente, con costas, y también pide su rechazo en atención a que la materia que constituye el recurso corresponde conocerse de acuerdo al procedimiento arbitral ante la Superintendencia de Salud, establecido por la ley, todo en mérito de las consideraciones de hecho y de derecho que expone. Aduce la inexistencia del acto ilegal o arbitrario que se reclama, señalando que la Sra. Buenaventura s

Fallo

se resuelve por la vía cautelar, agregando que queda claro que hubo cirugía estética, toda vez que así lo señala expresamente el protocolo operatorio, como también la solicitud de presupuesto. En cuanto al presupuesto solicitado, no se acompañan una serie de exámenes médicos como lo hace ver la recurrente al momento de solicitarlo. Se acompaña una solicitud de presupuesto y en base a él una (funcionaria) administrativa determina cual sería el presupuesto hospitalario. Empero, no se hace una especie de examen de si existen preexistencias, si es una cirugía de carácter estético, etc. Tan es así, que el presupuesto señala, bajo letras destacadas en negrita “Condiciones Generales–Notas aclaratorias” lo siguiente: “1. Este documento no constituye una autorización para efectuar el procedimiento o cirugía solicitada. Asimismo, la cobertura informada queda sujeta a la evaluación de la Contraloría Médica de la Isapre y/o la determinación de probable preexistencia u otras exclusiones dispuestas, según la normativa vigente. 2. Las cirugías y procedimientos de tipo cosméticos NO están cubiertas por el contrato de salud.” Informa que los procedimientos estéticos se realizan en la cirugía, por lo tanto, solo es verificable al revisar la descripción operatorio (protocolo operatorio). En el presente caso, afirma, nos encontramos frente a una controversia contractual entre las partes que no puede dilucidarse mediante un recurso de protección. En tal sentido, la jurisprudencia administrativa

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2 Santiago, quince de marzo de dos mil veintiuno. Vistos y teniendo presente: 1°) Que, en estos autos rol N°94.696-2020 comparece doña MARGARET BUENAVENTURA KEANE, profesora, domiciliada en Av. Las Condes N°12.810, departamento 203-B, Comuna de Las Condes, quien interpone recurso de protección en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS S.A., del giro Institución de Salud Previsional, representada p