POBLETE/ISAPRE BANMEDICA S.A.

Hechos

VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que don Francisco Poblete Melo, funcionario público, recurre de protección en contra de Isapre Banmédica, en razón del acto arbitrario consistente en la negativa a activar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) respecto de sendas liquidaciones correspondientes a dos hospitalizaciones sucesivas a las que debió someterse su carga hijo José Tomás Poblete De Nordenflycht en la Clínica Santa María, rechazo carente de toda justificación razonable y de los mínimos elementos de juicio que permitieran conocer y dilucidar la motivación de las Isapre para adoptar tal decisión, afectando con su actuar la garantía constitucional del derecho de propiedad, a la vida y a elegir libremente un sistema de salud. Como cuestión preliminar hace presente que la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapres, entre ellas la recurrida, que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país y cubiertas por el plan de salud. La CAEC tiene lugar cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible. La decisión negativa de la Isapre a reconocer y otorgar el CAEC por las hospitalizaciones de su hijo se contiene en una comunicación electrónica de fecha 2 de septiembre de 2020, extremadamente escueta – en respuesta a reclamo formulado por este afiliado -, la que a juicio de este recurrente es violatoria de los derechos constitucionales que la Constitución Política de la República consagra y garantiza en su artículo 19, numerales 9° y 24°, respuesta que está asociada a reclamo previo formulado el 20 de julio de 2020 y reiterado el 16 de agosto de 2020. Señala que luego de dos prolongadas hospitalizaciones en Clí

Fundamentos

fundamentos ni motivaciones de ninguna naturaleza, lo que la constituye en violatoria de los derechos constitucionales que la Constitución Política de la República asegura y garantiza a la población en su artículo 19, numerales 1°, 9°, inciso final, y 24°. Como complemento señala que su hijo José Tomás Poblete tiene la calidad de “paciente frecuente” de Clínica Santa María, por atenciones que se iniciaron en marzo de 1994 con sólo 3 meses de edad, como consecuencia de su internación de emergencia para tratar una hidrocefalia post TEC, originada en un accidente automovilístico. En esa ocasión se le debió instalar en su cerebro una válvula derivativa del líquido cefalorraquídeo, dispositivo que en promedio ha debido ser reemplazado cada 5 años por disfunciones de diverso orden. Así es como todo su historial clínico acumulado durante 26 años – y que coinciden con su edad - se encuentra registrado en ese establecimiento médico, habiendo sido tratado en cada ocasión por los neurocirujanos del staff o pertenecientes a su cuerpo profesional, intervenciones todas que han tenido indefectiblemente el carácter de emergencias, desde el momento que por la particular naturaleza de las mismas no son ciertamente cirugías programadas. Ahora bien, transcurridos algunos años sin que su válvula derivativa presentara alteraciones de funcionamiento, a mediados de mes de noviembre de 2019 debió internarse por un cuadro de disfunción que obligó a recambio valvular (DVP). Luego de algunos días de observación fue dado de alta en buenas condiciones. No obstante, se le ingresa de emergencia nuevamente el 19 de diciembre de 2019 por un cuadro febril, cefalea y compromiso estado general (CEG). Las Condiciones de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) disponen que el beneficio se otorga dentro de una red de prestadores de la Red CAEC, pudiendo el beneficiario optar libremente por utilizar la Red CAEC o su plan de salud. La RED CAEC de Isapre Banmédica para la Región Metropolitana está constituida por Clínica Dávila, Clínica Indisa, Clínica Vespucio, IRAM y Clínica Santa María. Si se atiende a las especialidades que se singularizan para cada uno de los referidos prestadores se tiene que ninguna se aproxima a las patologías y diagnósticos médicos por los que ha atravesado su hijo, Así entonces, la selección de Clínica Santa María no ha obedecido a una decisión caprichosa sino a la circunstancia de que forma parte de la RED CAEC, por registrar integra y totalmente el historial médico de mi hijo y por el conocimiento y cercanía médico paciente, que en el caso de José Tomás resulta más que relevante dada la discapacidad psicofísica que padece, secuela del accidente automovilístico sufrido a los 3 meses de vida. Finalmente pide acoger el Recurso de Protección, ordenando que: 1° La Isapre recurrida confiera la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) - beneficio adicional al plan de salud que tengo contratado y que le fuera reconocido y ot

Fallo

por tanto, la vía procesal idónea para la resolución del presente conflicto. Como segundo argumento expresa que no existe ilegalidad ni arbitrariedad en la conducta de Isapre Banmédica S.A. por cuanto la La Cobertura CAEC, consiste en un beneficio ni previsto, ni regulado por el legislador, sino que fue diseñado por las propias Isapres y respaldado por la Superintendencia de Salud a través de la Circular IF/ Nº 7 del año 2005. Este beneficio representa un seguro adicional al otorgado en virtud del contrato de salud y tiene por finalidad aumentar la cobertura que el Plan de Salud entrega al afiliado, respecto de aquellas enfermedades que por su altísimo costo económico adquieren la denominación de catastróficas. Gracias a este beneficio, el afiliado termina pagando una cantidad muy baja en relación al costo real de la enfermedad según su Plan Complementario de Salud. Este copago, para efectos de la CAEC, se denomina “deducible” y tiene una duración anual. Ahora bien, para costear aquello que excede del deducible y permitir que la Cobertura CAEC sea económicamente viable, el sistema presenta una exigencia que es pilar fundamental para su funcionamiento: la denominada “Red Cerrada de Atención” que son el conjunto de prestadores que la Isapre fija y pone a disposición de los beneficiarios, con el propósito de otorgar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC). De lo expuestos concluye que los prestadores de la Red CAEC, son designados libremente por

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C.A. de Santiago Santiago, diez de febrero de dos mil veintiuno. Al folio 16 y 17; a todo, téngase presente VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que don Francisco Poblete Melo, funcionario público, recurre de protección en contra de Isapre Banmédica, en razón del acto arbitrario consistente en la negativa a activar la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) respecto de sendas liq