CATALINA PAZ ZUÑIGA MONTERO CONTRA ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A.

Hechos

Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece doña Catalina Paz Zúñiga Montero, psicóloga, domiciliada en Nueva Tobalada N° 1600, casa 83, Puente Alto, quien deduce recurso de protección en contra de Isapre Nueva Masvida S.A., representada legalmente por don Hernán Pérez Carvallo, ambos con domicilio en O’Higgins 1529, Concepción, por cuanto la recurrida mediante carta de notificación, de 6 de agosto de 2019, adoptó la decisión arbitraria e ilegal de negar la cobertura CAEC (Cobertura adicional para enfermedades catastróficas) del medicamento Pembrolizumab (Keytruda), por estimar que no cumple con las condiciones para ser considerado como droga citotóxica ni medicamento coadyuvante o biomolecular; y además, tener el carácter de ambulatorio, por lo que no puede ser incluido en la cobertura CAEC, según lo especificado en Circular N° 7 del Ministerio de Salud. Expresa que tiene 37 años y que con su marido son padres de una niña de 3 años de edad. Sin embargo, el mes de junio de 2017 fue le diagnosticaron cáncer de timo en etapa 4, con metástasis en ambos pulmones, riñón e hígado, razón por la que comenzó un tratamiento de quimioterapia de primera línea el 8 de julio de 2017 en Clínica Indisa, como prestador preferente, según su plan contratado con la recurrida -con quien mantiene un contrato de salud vigente desde julio de 2014-. Relata que dicho tratamiento se interrumpió porque fue hospitaliza el 3 de octubre de 2017, en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Clínica Indisa, por neutropenia febril asociada a reacción cutánea. Así, producto de dicho efecto secundario, y sus lesiones dérmicas, el oncólogo tratante decidió no continuar con la quimioterapia y cambiar a una droga de menor toxicidad. Dice que en noviembre de 2017, posterior a la hospitalización ya referida, la recurrida le informó que registraba una deuda de $20.000.000.- aproximados con la clínica que la trató, por lo que se le recomendó que activara el seguro catastrófico CAEC. Siguiendo la suger

Fundamentos

considerando que un reclamo de esta naturaleza, usualmente

Fallo

se resuelve a través de un juicio arbitral de lato conocimiento tramitado por el Tribunal Especial de la Superintendencia de Salud conforme a lo establecido en el artículo 117 y siguientes del DFL N° l, de 2005, de Salud. No obstante lo anterior, expresa que dado que la patología que afecta a la recurrente no está comprendida en las GES, resulta gravitante la cobertura del Plan de Salud Complementario. Al respecto, dice que el plan de salud contempla la cobertura pactada para aquellas prestaciones de salud que no están asociadas a un problema GES o que, estándolo, se realizan fuera de ese régimen. Así, por regla general, las Isapres están obligadas a dar la cobertura pactada a las prestaciones de salud que requieran sus beneficiarios, salvo, que se trate de aquellas que han sido excluidas de cobertura en virtud del artículo 190 del mismo DFL N° 1, de 2005, que en su numeral 8 prescribe: “Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel a que se refiere la letra e) del artículo 189.” Plantea que la interpretación que se ha dado a esa disposición, es que sólo están excluidas de cobertura las prestaciones no aranceladas y los medicamentos administrados en forma ambulatoria. Dice que el arancel de la letra e) del artículo 189 corresponde al Arancel de la Modalidad de Libre Elección (MLE) del Fondo Nacional de Salud, de manera que, al igual que el Fonasa, las Isapres deben bonificar todas las prestaciones que

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San Miguel, veinticuatro de julio de dos mil veinte. Vistos y teniendo presente: Primero: Que comparece doña Catalina Paz Zúñiga Montero, psicóloga, domiciliada en Nueva Tobalada N° 1600, casa 83, Puente Alto, quien deduce recurso de protección en contra de Isapre Nueva Masvida S.A., representada legalmente por don Hernán Pérez Carvallo, ambos con domicilio en O’Higgins 1529, Concepción, por cuan