SILVA/ISAPRE CRUZ BLANCA S,A.

Hechos

VISTOS Y

Fundamentos

CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, en folio N°1 comparece ANA ROJAS ROJAS, en representación de su hija Helena Silva Rojas, de 6 años, cédula nacional de identidad N°24.336.981-9, por quien recure de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. por el actuar de la recurrida que califica de arbitrario, al realizar una serie de negación de cobertura, afectando sus derecho a la salud, a la integridad física y psíquica y a la igualdad ante la Ley, reconocidos en el artículo 19 N° 1, °2 y 9 de la Carta Fundamental. Explica que desde el año 2013 se encuentra afiliada a Isapre Cruz Blanca, en el plan de Salud VIVO 3100, plan en el que su hija Helena también se encuentra como carga, obteniendo de esta manera la categoría de beneficiaria. El año 2015, Helena fue derivada a los 2 años y 2 meses a terapia ocupacional, luego de recibir la observación diagnostica de trastorno generalizado del desarrollo. Desde septiembre de ese año, ha recibido esta orden médica como parte esencial de la intervención necesaria para proteger su neurodesarrollo y fortalecer habilidades emergentes. Hasta la fecha y ya con el diagnostico especifico de Trastorno del Espectro Autista, la indicación de los pediatras y neurólogos que han controlado y evaluado su condición de salud, han coincidido con la necesidad de mantener la intervención de terapia ocupacional, de forma sistemática. Destaca que el año 2016, existían mas de 3.400 terapeutas ocupacionales registrados en la Superintendencia de Salud y de acuerdo a la Encuesta de Discapacidad aplicada en el 2015, más del 20% de los mayores de 18 años se encuentran en situación de discapacidad, requiriendo del acceso a servicios de rehabilitación, que son significativos, como la terapia ocupacional. Pese a lo anterior, esta valiosa prestación socio sanitaria, no cuenta con código FONASA en la modalidad de libre elección, por lo tanto, tampoco está catalogada en Isapre Cruz Blanca, solo cuenta en FONASA con código en la modalidad de atención institucional (MAI), código 0102007. En este contexto, ha solicitado a la Isapre Cruz Blanca en dos ocasiones y de formas distintas, la homologación del código de terapia ocupacional para cobertura de la prestación o reembolso. El gasto de esta prestación, cuya indicación es de carácter permanente, suma un total de $2.535.969, correspondiente al apoyo terapéutico entre los meses de enero y diciembre del presente año, 2019. En ambas ocasiones la respuesta a la solicitud fue negativa, pese a estar incluida la prestación sugerida de homologación "kinesiología" en el plan actual (VIVO 3100) de esta cotizante. Por consiguiente, la misma solicitud se presentó ante la Superintendencia de Salud, entidad que indicó que la Aseguradora no tenía obligación legal de entregar cobertura a la prestación de terapia ocupacional. En cuanto a la acción que estima arbitraria, expresa que con fecha 5 de noviembre del año en curso ha recibido carta emitida por la Isapre Cruz Blanca, la que indica en lo fundamental que: "Ju

Fallo

fallo de los recursos de protección. En subsidio, evacua informe, señalando que entre las estipulaciones que debe contener todo contrato de salud deben señalarse las prestaciones y beneficios a cuyo otorgamiento se obliga la institución, las que están contenidas en el arancel de referencia de la Isapre y en el plan de salud complementario pactado. Por su parte, el Artículo 190 inciso 1º del DFL 1 del Ministerio de Salud, establece los beneficios del plan complementario de salud. Cita esta disposición: “No podrá estipularse un plan complementario en el que se pacten beneficios para alguna prestación específica por un valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo plan le confiera a la prestación genérica correspondiente. Asimismo, las prestaciones no podrán tener una bonificación inferior a la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud asegura, en la modalidad de libre elección, a todas las prestaciones contempladas en el arancel a que se refiere el artículo 31 de la Ley Nº 19.966, que establece el Régimen General de Garantías en Salud. Las cláusulas que contravengan esta norma se tendrán por no escritas”. A su vez, el Artículo 189 letra e), a propósito de los requisitos mínimos del contrato de salud, dispone que: “Precio del plan y la unidad en que se pactará, señalándose que el precio expresado en dicha unidad sólo podrá variar una vez cumplidos los respectivos períodos anuales. Asimismo, deberá indicarse el arancel o catálogo valorizado de prestaciones con su

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C.A. de Copiapó Copiapó, diecinueve de febrero de dos mil veinte. VISTOS Y CONSIDERANDO: PRIMERO: Que, en folio N°1 comparece ANA ROJAS ROJAS, en representación de su hija Helena Silva Rojas, de 6 años, cédula nacional de identidad N°24.336.981-9, por quien recure de protección en contra de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. por el actuar de la recurrida que califica de arbitrario, al realizar una serie de