MUÑOZ/ISAPRE CONSALUD S.A.

Hechos

Vistos: Comparece el abogado don José Henríquez Muñiz, actuando en representación de don Ernesto Muñoz Chambe, abogado, RUN 17.040.510-2, domiciliado en Compañía 1068, oficina 904, interponiendo acción constitucional de protección contra Isapre Consalud S.A., por el acto ilegal y arbitrario que le atribuye, consistente en el rechazo de la cobertura de los costos asociados a una operación del afiliado, amparado en una supuesta “preexistencia”, lo cual constituye en su parecer una trasgresión las garantías constitucionales consagradas en el artículo 19 numerales 1, 9 y 24, según pasa a explicar. Relata que con fecha 5 de marzo del 2019 agendó hora en la Clínica Las Condes con el medico José Rodríguez Duque, por molestias que comenzó a sentir al hacer ejercicio físico, o sea, dificultad al respirar. El médico le dio diagnosticó “deformidad torácica” cuyo principal síntoma era “dolor retroesternal”. Le explicó que sus molestias podían deberse al “pectus excavatum” que es una malformación genética en el pecho, que hace que varias costillas y el esternón crezcan de forma anormal, pero que era posible mejorar con una cirugía de tórax. Se operó el 2 de mayo del 2019 y tuvo 15 días de licencia. Una vez recibida la cuenta por parte de la Clínica, el recurrente pagó la suma de $2.240.909 a la Isapre Consalud, con la que tiene contratado un plan desde el 2013, correspondiente a los honorarios médicos no reembolsados por la recurrida, por exceder el tope de su plan. Sin embargo, desde agosto del 2018 también tenía contratado un seguro catastrófico de libre elección que en su articulo 5 contempla un reembolso del 100%, sin tope, respecto de honorarios médicos y quirúrgicos, por lo que se quedó tranquilo, esperando el reembolso del dinero pagado. Sin embargo, en la ISAPRE le informaron del rechazo de su reembolso bajo el argumento que se trataba de una “enfermedad o condición de salud preexistente”. Señala que la preexistencia está definida en el artículo 4 letra d) del contra

Fundamentos

Considerando: Primero: La acción constitucional ejercida está destinada a cautelar el legítimo ejercicio de ciertos derechos fundamentales, frente a menoscabos por acciones u omisiones de carácter ilegal o arbitrario, en que pueden incurrir autoridades o particulares. Se ha considerado que dicha pretensión cautelar supone la concurrencia de ciertos presupuestos. A saber: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como consecuencia de esa acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que ese derecho esté señalado como objeto de tutela en el artículo 20 de la Constitución Política de la República. Tales lineamientos deben ser tenidos en cuenta a la hora de resolver el asunto sometido al conocimiento de esta magistratura; Segundo: El acto que se tacha de ilegal y arbitrario, por parte de quien actúa a nombre de la persona que se dice afectada, está constituido por la negativa de la ISAPRE recurrida de otorgar la cobertura del seguro complementario de salud respecto de los honorarios médicos devengados con motivo de una intervención quirúrgica efectuada al recurrente; Tercero: La negativa de la ISAPRE se asila en lo previsto en el artículo 6 del contrato respectivo, en virtud del cual están expresamente excluidos de cobertura los gastos médicos asociados a una enfermedad o condición de salud preexistente, no declarada por el afiliado, como sería el caso; Cuarto: De acuerdo con lo pactado, se considera como enfermedad preexistente la que es diagnosticada médicamente al afiliado y que es conocida por éste con anterioridad a la fecha de su incorporación como beneficiario del contrato de seguro de salud complementario. En sentido semejante, con arreglo a lo establecido en el artículo 190 numero 6 inciso segundo del DFL Nº 1 de 2006 del MINSAL, se consideran preexistentes “aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas medicamente con anterioridad a la suscripción del contrato”. Por consiguiente, en lo que interesa para estos fines, son condiciones esenciales para que opere la exclusión reclamada la existencia de un diagnóstico previo de la enfermedad o dolencia y su conocimiento por parte del afiliado, con anterioridad a la suscripción del contrato de seguro de salud complementario; Quinto: La tesis de la ISAPRE ha sido que al tratarse de una malformación congénita el recurrente debió saber de ello, de manera que al no incluir esa patología en su declaración de salud incurrió en el motivo que justifica la negativa de cobertura. En lo inmediato, debe acentuarse que no existe ningún dictamen o diagnóstico médico previo del “pectus excavatum” que afectara al recurrente, de lo que se sigue que no estuvo en condiciones de saber de tal deformación, antes de contratar. Seguidamente, el solo carácter congénito de ese mal no es razón suficiente ni menos necesaria para asumir como cierto tal conocimiento previo; Sexto: Consecuentemente, no e

Fallo

por tanto congénita) en el pecho, que por cierto es anterior a la fecha de suscrición del referido complemento. Sin embargo, no fue declarada por el recurrente. Se ordenó traer los autos en relación y se agregó extraordinariamente esta causa en la Quinta Sala. Considerando: Primero: La acción constitucional ejercida está destinada a cautelar el legítimo ejercicio de ciertos derechos fundamentales, frente a menoscabos por acciones u omisiones de carácter ilegal o arbitrario, en que pueden incurrir autoridades o particulares. Se ha considerado que dicha pretensión cautelar supone la concurrencia de ciertos presupuestos. A saber: a) que exista una acción u omisión ilegal o arbitraria; b) que como consecuencia de esa acción u omisión ilegal o arbitraria se prive, perturbe o amenace un derecho; y c) que ese derecho esté señalado como objeto de tutela en el artículo 20 de la Constitución Política de la República. Tales lineamientos deben ser tenidos en cuenta a la hora de resolver el asunto sometido al conocimiento de esta magistratura; Segundo: El acto que se tacha de ilegal y arbitrario, por parte de quien actúa a nombre de la persona que se dice afectada, está constituido por la negativa de la ISAPRE recurrida de otorgar la cobertura del seguro complementario de salud respecto de los honorarios médicos devengados con motivo de una intervención quirúrgica efectuada al recurrente; Tercero: La negativa de la ISAPRE se asila en lo previsto en el artículo 6 del contrato respectivo,

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Santiago, treinta de diciembre de dos mil diecinueve. Vistos: Comparece el abogado don José Henríquez Muñiz, actuando en representación de don Ernesto Muñoz Chambe, abogado, RUN 17.040.510-2, domiciliado en Compañía 1068, oficina 904, interponiendo acción constitucional de protección contra Isapre Consalud S.A., por el acto ilegal y arbitrario que le atribuye, consistente en el rechazo de la cobe