ZAMORANO/COLMENA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE VIDA S.A.

Hechos

VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, con fecha 29 de mayo de 2019, comparece don SEBASTIÁN ZAMORANO MIRANDA, médico cirujano, interponiendo recurso de protección en contra de la COLMENA compañía DE SEGUROS DE VIDA S.A., representada legalmente por don ENRIQUE JAVIER GONZÁLEZ FIEGELIST, por el acto ilegal y arbitrario de rechazar la cobertura de reembolso de gastos médicos por el diagnóstico de trastorno de disco cervical derivado en una cirugía de hernia discal, realizada con fecha 26 de diciembre del año 2018. Señala, que se encuentra afiliado hace varios años a la Isapre Colmena Golden Cross, plan que contrató para él y su hijo, bajo la póliza Nº 1511700875, empresa del grupo Bethia, al igual que la compañía de seguros, las que estima se encuentran estrechamente vinculadas y que comparten los antecedentes y base de datos. Que con fecha 19 de marzo del presente año, entregó a la compañía de seguros Colmena S.A. solicitud de reembolso de gastos médicos por el estudio médico que resultó en una cirugía que se le practicó producto de una hernia discal realizada con fecha 26 de diciembre del año 2018. Señala que el día 11 de abril de este año, recibió respuesta por correo electrónico, que señalaba lo siguiente: “estimado asegurado a través de la presente comunicamos a usted que con fecha 29-03-2019, hemos recepcionado, la solicitud de reembolso de los gastos médicos por el diagnóstico trastorno de disco cervical, derivando en cirugía, de hernia discal, realizada con fecha 26-12-2018, al respecto informamos a usted lo siguiente: Según lo indicado en Informe de Tac Columna Cervical simple por el doctor Guido González Tiessinetti, neuroradiólogo, realizado el día 27 de junio del año 2014, se indica que posee discopatia degenerativa C3-C4, asociada a una hernia, además de discopatía degenerativa protruyentes C4-C5, C5-C6 y C6-C7 y Uncoartrosis. Al momento de la contratación del seguro usted firmó la declaración personal de salud con fecha 25 de mayo del año 2017, y n

Fundamentos

Considerando lo señalado anteriormente informamos que la compañía mantiene el rechazo inicial del siniestro por tratarse de una patología preexistente no declarada por lo tanto no cubierta por la póliza”. Señala que el Tac de columna que se realizó el año 2014, fue realizado a raíz de las molestias que sufrió en esa época, por lo que su médico tratante evaluó dicha situación y se sometió a tratamientos farmacológicos que no significaron intervención quirúrgica, y del cual fue dado de alta con posterioridad, sin molestias posteriores. Señala que lo anterior, es respaldado por el informe del médico tratante, don León Milan Mujin, de fecha 29 de mayo del 2019, que prescribe “certifico que el paciente de la referencia requirió intervención quirúrgica de la columna cervical, paciente de 48 años, médico, sano, con cuadro de cervicobraquialgia derecha de los últimos 2 meses, evaluado en MEDS, el 12 de diciembre del año 2018, con radiculopatía irritativa y deficitaria de C6 derecha, estudio con radiografías, EMG, TAC, RMI, cervicales demuestran síndrome del túnel cubital izquierdo eléctrico, sin clínica y hallazgos concordantes con compresión discos-osteofitica C5-C6 y discopatía C4-C5. Se planifica y efectúa el 26 de diciembre de 2018 dicotomía y artrodesis C4-C5 y C5-C6 con cages atornillados, evoluciona con regresión sintomática. En relación a la opinión de su seguro, acerca que de esta es una enfermedad preexistente, esto es errado, ya que confunde hallazgos imagenológicos del año 2014, son concordantes con enfermedad discal degenerativa con un cuadro de cervicobraquialgia con radiculopatía C6, por HNP C5-C6, con un cuadro deficitario concordante, el cual el paciente no presentaba a esa fecha.

Fallo

Por tanto, no podría haber estado presente durante 5 años, ya que la electromiografía efectuada pre operatoria, descarta esta hipótesis de la compañía de seguros porque no muestra signos de lesión crónica del nervio raquideo C6 derecho”. En este sentido, señala que la recurrida dio por establecida una relación causal inexistente entre hallazgos imagenológicos encontrados en el año 2014 y el diagnóstico médico de la enfermedad discal degenerativa cervical de la cual fue sometido a cirugía en el año 2018, la que fue diagnosticada con posterioridad a su incorporación a seguro de salud contratado, por lo que queda claramente establecido que al momento de suscribir el contrato del seguro complementario a su plan de salud no existía diagnóstico médico alguno, y por ende no podía estar obligado a declarar una enfermedad que a esa fecha no había sido diagnosticada. Luego cita abundante jurisprudencia que se refiere a lo que se debe entender por preexistencia, de la que concluye que los requisitos son los siguientes: i) que exista un diagnóstico fidedigno no siendo suficiente un simple examen; ii) el diagnóstico médico debe ser además de una fecha anterior a la suscripción del contrato; iii) debe existir una relación de identidad y de causalidad entre el diagnóstico y el siniestro que se pretende cubrir; iv) debe existir un conocimiento cabal de parte del asegurado del diagnóstico antes de la suscripción del contrato. Que en estas circunstancias, el acto de la recurrida es ilegal y

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Santiago, veintinueve de noviembre de dos mil diecinueve VISTO Y TENIENDO PRESENTE: PRIMERO: Que, con fecha 29 de mayo de 2019, comparece don SEBASTIÁN ZAMORANO MIRANDA, médico cirujano, interponiendo recurso de protección en contra de la COLMENA compañía DE SEGUROS DE VIDA S.A., representada legalmente por don ENRIQUE JAVIER GONZÁLEZ FIEGELIST, por el acto ilegal y arbitrario de rechazar la cober