MOYA/ISAPRE NUEVA MASVIDA S.A.

Hechos

Visto: A folio 1 compareció la abogada Paula Liz Bustamante Bustamante, quien actuando en representación de  Monica Ester Moya Navarrete, con domicilio en calle Torre Vieja 1961, Puerto Montt, quien interpuso acción constitucional de protección en contra de la Isapre Nueva Más Vida, en atención a la negativa de esta última para brindar cobertura a un tratamiento médico efectuado a su hija adolescente en Hospital de PM, bajo el argumento de que no se trataba de un prestador autorizado por la ISAPRE en el marco GES CAEC. Explica la recurrente que su hija padece de diabete mellitus 1, activando la cobertura GES en marzo del año 2017. El 12 agosto de 2018 consultando por un dolor de estómago en urgencias de Clínica Universitaria de Puerto Montt, se le diagnosticó a su hija con Hiperglicemia y Acidosis Metabólica descompensada, siendo derivada en forma inmediata a la UCI Pediátrica del Hospital de Puerto Montt, único centro médico capaz de atender la urgencia con riesgo vital que involucraba a la niña, lugar a donde ingresa en la misma fecha. Al día siguiente señala haber concurrido a la Isapre recurrida, explicando que la atención tuvo que necesariamente efectuarse fuera de la red de prestadores. Sin embargo, después de suscribir la incorporación a la red cerrada de Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas, se le explicó que el prestador designado era la Clínica Universitaria de Concepción, ubicada en Talcahuano, siendo responsabilidad de la actora asumir su traslado en avión ambulancia, cuestión a la que se negó por el riesgo para su hija, sin perjuicio además de imposibilidad económica. Puntualiza la actora que su hija finalmente permaneció por 9 días en el Hospital de Puerto Montt, quien emitió un pagaré por las prestaciones médicas otorgadas por un total de $8.894.394 a pagar en marzo de 2019. Concurriendo con dicho documento a la Isapre para solicitar cobertura financiera por tratarse de una patología GES, esta le indicó que solo serían bonificados $2.026

Fundamentos

considerando: Primero: Que el recurso de protección de garantías establecido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República, corresponde una acción de naturaleza cautelar destinada a amparar el legítimo ejercicio de aquellos derechos preexistentes que en esa misma disposición se enumeran, a través de la adopción de medidas de resguardo que se deben tomar ante un acto u omisión arbitrario o ilegal que impida, amague o perturbe ese ejercicio y respecto de los cuales esta Corte se encuentre en condiciones de brindar una tutela judicial efectiva. Segundo: Que, como surge de lo expuesto, es requisito indispensable de la acción de protección la existencia de un acto u omisión ilegal, esto es, que ha de ser contrario a la ley o arbitrario, producto del mero capricho de quien incurre en él, y que provoque alguna de las situaciones que se han indicado, afectando una o más de las garantías constitucionales protegidas. Tercero: Que el arbitrio se ha hecho consistir en la negativa de la recurrida para brindar cobertura a un tratamiento médico efectuado a su hija adolescente en Hospital de Puerto Montt, bajo el argumento que el Hospital de Puerto Montt, lugar donde estuvo hospitalizada la hija de la recurrente, no es un prestador autorizado por la ISAPRE en el marco GES CAEC. Cuarto: Que el GES es conceptualizado por la autoridad administrativa como un sistema de garantías de acceso, oportunidad, protección financiera y calidad para determinadas patologías, que para el caso de afiliados a Isapre importa, además de un copago de un 20% de la prestación de salud, que la prestación se desarrolle por uno de los prestadores que al efecto dispone la misma Isapre. En la especie, las partes están contestes que Hospital de Puerto Montt no es un prestador de la red de atención de la Isapre Nueva Más Vida. Quinto: Que, por otro lado la CAEC es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas Isapre que puede llegar a financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo cubiertas por el plan de salud, la que debe (puede) ser activada por el afiliado a la Isapre cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de sus prestaciones. La cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible y se otorga por alguno  de los prestadores de la red de la Isapre. En la especie, las partes están contestes que Hospital de Puerto Montt no es un prestador de la red de atención de la Isapre Nueva Más Vida. Sexto: Que en aquellos casos de urgencia en los que la persona es hospitalizada en un establecimiento que no forma parte de la red, la normativa de salud contempla que el paciente debe ser derivado y traslado, una vez que el médico tratante así lo autorice. Séptimo: Que, en consecuencia, la Isapre no estaba obligada - en principio- a financiar la atención de salud la hija de la recurrente más allá de la cobertura complementaria del plan de salud contratado, pues ésta se otorgó fuera

Fallo

Por estas consideraciones y vistos además lo dispuesto en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección de Garantías Constitucionales, se acoge, sin costas, el interpuesto por Mónica Ester Moya Navarrete en contra de la Isapre Nueva Mas Vida, sólo en cuanto se ordena que la Isapre debe brindar cobertura y financiamiento al tratamiento de la hija de la recurrente por su patología y hospitalización en el Hospital de esta ciudad, durante el mes de agosto del pasado año, previo pago del copago GES y, en su caso, del deducible CAEC, rechazándose el recurso en lo demás.   Regístrese y archívese en su oportunidad. Redacción a cargo de la Fiscal Judicial doña Mirta Zurita Gajardo Rol Nº 388-2019.

Texto Completo (Preview)

Puerto  Montt, dieciséis de mayo de dos mil diecinueve Visto: A folio 1 compareció la abogada Paula Liz Bustamante Bustamante, quien actuando en representación de  Monica Ester Moya Navarrete, con domicilio en calle Torre Vieja 1961, Puerto Montt, quien interpuso acción constitucional de protección en contra de la Isapre Nueva Más Vida, en atención a la negativa de esta última para brindar cobertu